Osteolys betyder upplösning eller nedbrytning av benvävnad. Ordet kommer från grekiskans osteo (ben) och lysis (upplösning). [1, 2]

Det är en sjuklig (patologisk) process där kroppens benceller (osteoklaster) bryter ner benet snabbare än vad nytt ben hinner formas. [1]

Vanliga orsaker till osteolys:

• Proteser (t.ex. höft- eller knäledsproteser): Detta är en av de vanligaste orsakerna. Mikroskopiska slitagepartiklar från protesen kan starta en inflammation som gör att benet runt implantatet bryts ner, vilket kan leda till att protesen lossnar.
• Tumörer och metastaser: Elakartade tumörer som har spridit sig till skelettet kan orsaka lokal nedbrytning av benvävnaden.
• Kroniska inflammationer och infektioner: Långvariga infektioner i eller nära skelettet kan aktivera kroppens nedbrytande celler.

Vill du veta mer om hur osteolys upptäcks på röntgen, eller är det i samband med en specifik protesoperation eller sjukdom du har stött på begreppet?

Detta tillhandahålls endast i informationssyfte. Kontakta vårdpersonal om du behöver medicinsk rådgivning eller en diagnos. AI-svar kan innehålla fel. Läs mer

• ResearchwebBehandlingsprinciper och resultat vid behandling …Periprostetisk benförlust (osteolys) är idag det stora långtidsproblemet efter protesoperation i höften. Genesen till en långsam m…
• Startsida – NEosteolys – NEosteolys. Lyssna. Skriv ut. osteolyʹs (nylat. osteoʹlysis, av osteo- och lys), upplösning av benvävnad, t.ex. vid metastasering av…
• WikipediaOsteolysis – WikipediaOsteolysis is an active resorption of bone matrix by osteoclasts and can be interpreted as the reverse of ossification. Although o…

Visa alla

hur osteolys upptäcks på röntgen

På en röntgenbild upptäcks osteolys genom att ett område i skelettet ser mörkare eller mer genomskinligt ut än det friska benet runt omkring. Detta kallas inom radiologin för en osteolytisk destruktion eller en radiolicens (röntgenlutande område).

Eftersom röntgenstrålar passerar lättare genom områden med låg bentäthet, framträder den nedbrutna benvävnaden som mörka fläckar, hålrum eller ”urholkningar” i det annars ljusa (täta) skelettet.

Hur det ser ut beror på orsaken:

• Runt en protes (Aseptisk lossning):
  Läkaren letar efter en mörk linje eller zon i gränssnittet mellan protesen (av metall eller cement) och det levande benet. Om zonen blir bredare över tid är det ett tydligt tecken på osteolys och att protesen riskerar att lossna.
• Vid tumörer eller metastaser (Lytiska lesioner):
  Dessa kan visa sig som tydligt avgränsade ”hål” eller ha mer oregelbundna, ”malätna” (moth-eaten) kanter där benet gradvis försvinner.
• Vid infektioner (Osteomyelit):
  Detta ger ofta en mer diffus och fläckig uppluckring av benet, ibland i kombination med att den yttre benhinnan reagerar.

Begränsningar med vanlig (slät)röntgen:

Vanlig röntgen har en stor nackdel: det krävs ofta att 30–50 % av benmassan i ett område har brutits ner innan det överhuvudtaget syns på bilden.

Därför är det vanligt att man går vidare med mer känsliga metoder:

• Datortomografi (CT): Ger detaljerade 3D-snittbilder och är i dag standard för att tidigt upptäcka och mäta storleken på osteolyser, särskilt runt proteser.
• Magnetkameraundersökning (MR): Mycket bra på att se tidiga förändringar i benmärgen (ödem) och omkringliggande mjukdelar innan själva benet hunnit försvinna.

• ResearchwebBenuppluckring runt höftprotesledskålar … – Researchweb.orgMed vanlig röntgen är det svårt att upptäcka osteolys och dagens standard för denna diagnostik är datortomografi. Om osteolyser bl…
• Sveriges läkarförbundRadiologisk undersökning vid proteskirurgiCT ger mer detaljerad information. Osteolys kan skiljas från osteoporos. Multisliceteknik med dynamisk reformatering är önskvärt. …
• Lunds universitetClinical and experimental studies on wear and osteolysis in …protesen slitits och / eller lossnar. runt protesen (osteolys). Denna osteolys ger ofta initialt inga symptom och är ofta svåruppt…

preoperativ röntgen i journalen

är det möjligt att operera höft i sverige utan preoperativ röntgen

Ja, det är möjligt att operera en höft i Sverige utan att det finns en ny preoperativ röntgen i journalen. Men det är viktigt att skilja mellan:

1. Att det saknas en ny röntgen inför operationen.
2. Att det saknas all relevant bilddiagnostik inför operationen.
3. Att läkaren inte har gjort en tillräcklig preoperativ bedömning.

Det är tre olika saker.

1. Höftprotesoperation utan preoperativ röntgen

Vid en planerad höftprotesoperation brukar man behöva bilddiagnostik av höften för att bedöma exempelvis:

• Höftledens artros eller annan skada.
• Ledens anatomi och benkvalitet.
• Protesens storlek och placering.
• Eventuella tidigare operationer eller förändringar i skelettet.

En röntgen som redan finns från tidigare kan ibland vara tillräcklig, beroende på hur gammal den är, vad den visar och om patientens situation har förändrats.

Det finns däremot ingen enkel regel att alla höftoperationer i Sverige alltid måste föregås av en helt ny röntgen samma dag eller vecka.

2. Vad säger svenska vårdriktlinjer?

Här blir svaret tydligare.

Regionalt kunskapsstöd för höftplastik

I ett regionalt kunskapsstöd för vårdgivare anges uttryckligen:

Gör en preoperativ röntgenundersökning.

Röntgen ska användas för att planera operationen och mäta vilken storlek och position protesen ska ha. Det anges också att röntgen av bäcken och höftleder ska innehålla särskilda bilder, bland annat frontalbild och sidobild.

Kunskapsstöd för vårdgivare

Ett annat regionalt kunskapsstöd, från Jämtland Härjedalen, anger att man ska:

• Säkerställa att preoperativ röntgen med mätkula är gjord.
• Planera protesen utifrån röntgenbild.
• Malla protesens storlek och läge.

Detta talar starkt för att preoperativ röntgen är en etablerad del av planeringen inför en planerad höftprotesoperation.

Men är det en lag?

Jag vill skilja på två saker:

• Medicinsk riktlinje: Anger hur vården bör arbeta för en säker och korrekt operation.
• Lag: Anger juridiska skyldigheter och patientens rättigheter.

Att en riktlinje säger att röntgen ska göras betyder inte automatiskt att varje operation utan en ny röntgen är olaglig. För att bedöma ett konkret fall måste man veta vilka bilder som faktiskt fanns, vad läkaren visste och varför operationen genomfördes.

3. Om det gäller din vänstra höftprotes från 2022

Här är frågan mer komplicerad än vid en vanlig höftprotesoperation.

Du har tidigare berättat om:

• Perthes sjukdom i vänster höft sedan barndomen.
• Höftprotesoperation i mars 2022.
• Komplicerad vänster knäskada efteråt.
• Långvariga problem med benets belastning och felställning.

Om din fråga gäller höftoperationen 2022, och om det saknades preoperativ röntgen av höften, är det viktigt att undersöka exakt vad som fanns i journalen före operationen.

En höft med tidigare Perthes sjukdom kan ha förändrad anatomi. Då är det särskilt relevant att veta vilket bilddiagnostiskt underlag ortopeden använde för att planera operationen.

Men jag kan inte säga att din höftoperation var felaktig enbart för att en röntgen saknas i det material du har visat hittills.

Frågor som är viktiga att ställa

1. Fanns det en preoperativ röntgen av vänster höft och bäcken?
2. Vilket datum togs den?
3. Var det en vanlig röntgen eller en särskild preoperativ undersökning med mätkula?
4. Gjordes någon planering eller mallning av protesen?
5. Dokumenterade ortopeden hur din tidigare Perthes sjukdom påverkade operationsplaneringen?
6. Om röntgen saknades – varför ansåg läkaren att operationen kunde genomföras ändå?

Min slutsats

Ja, det kan förekomma att en höft opereras utan en ny preoperativ röntgen. Men vid en planerad höftprotesoperation är preoperativ röntgen en viktig och etablerad del av den medicinska planeringen. Svenska regionala kunskapsstöd anger att den ska göras.

Om det i ditt fall verkligen saknades relevant preoperativ bilddiagnostik, särskilt med tanke på Perthes sjukdom, är det en rimlig fråga att utreda närmare. Det betyder dock inte automatiskt att operationen var felaktig eller att vården bröt mot lagen.

Inskrivning

 2020-10-16 09:31

Antecknad av

Ferenc Schneider (Läkare)STS – Ortopedmott

Mottagningsant.

Kontaktorsak

Vä-sidig sekundär coxarthros.

Remittent

Dr Firas Nori, Capio VC Telgeakuten.

Patientsamtycke

Patient samtycker till remiss-svar.

Anamnes

Aktuellt

Patient med troligtvis Perthes missbildning o sec artros. Genom åren vänster sida har utvecklat en avancerad sekundär coxarthros med totalt nedslitet brosk. Nu har patienten dagliga besvär. Avancerad hälta, hon går men använder inga gånghjälpmedel. Har provat med sjukgymnastik som inte hjälpt. Är egen företagare och har just nu svårt att bli opererad privat av ekonomiska skäl.

Status

Allmäntillstånd

Gott och opåverkad i vila. Lätt hälta.

Lokalstatus

VÄNSTER HÖFT: Böjningsförmåga 90 grader, utåtrotation 20 grader, inåtrotation 0 . Abduktion 30 grader, adduktion 20 grader.

HÖGER HÖFT: God rörlighet.

KNÄN BILATERALT: Utan anmärkning.

Bedömning

Sec. symptomgivande avancerad coxarthros, troligtvis pga Perthes sjukdom. Planeras för total höftprotesoperation cementerad maj 2021. Patienten får information idag om förväntningar och komplikationsrisker. Om patienten vill bli opererad tidigare får hon höra av sig. Patienten är för övrigt frisk. Har sedan tidigare järnbristanemi och myalgihistoria samt livmodermyom. Ska få sedvanlig trombos- och antibiotika och blödningsprofylax. Orbiteras för höftprotes.

Kopia till

Remiss-svar till inremitterande. /

Anteckning utan fysiskt möte

 2021-11-18 14:58

Antecknad av

Ferenc Schneider (Läkare)STS – Ortopedmott

Telefonkontakt

Aktuellt

Preoperativt telefonsamtal. Ringer upp patienten som meddelar att det har hänt en händelse i familjen varför hon inte kan komma på den operationen, men önskar gärna få en ny tid framåt mars. Meddelar operationsplaneringen och stryker operationen 5/12 och vi planerar henne mars med nytt önskemål 2022.

Anteckning

 2022-03-13 11:39

Antecknad av

Ferenc Schneider (Läkare)STS – Avd E6 Ort/Uro

Operationsberättelse

Operatör

Ferenc Schneider (Läk) /96zb/

Assistent

Anton Touma (Läk) /8sd2/

Preop. bedömn.

Symtomgivande sekundär koxartros i botten av Perthes sjukdom vänster sida. Patienten informeras om komplikationsrisker, förväntningar och lämnar sitt muntliga samtycke.

ASA-klass

2. Patient med lindrigt sjukdomstillstånd

Operationsförlopp

Väl fungerande narkos. Ryggläge. Sedvanlig tvätt, uppdukning och checklista. Snittet läggs anterolateralt, sedan prepareras enligt Müller. Kapseln öppnas anteriort med H-format snitt. Kapseln reseceras delvis. Lårbenshalsen identifieras och avsågas. Man ser en formförändrad caput femoris som delvis ligger subluxerad. Rejäl synovit i leden, väldigt mycket vätska. Vi tar en odling för säkerhets skull. Vi börjar med acetabulum som vi stegvis utvidgar till storlek 54. Vi slår ner en ocementerad cup 54 som bottnar bra. Bra stabilitet. Plastliner 32 innerdiameter. Går över till femur där vi öppnar märghålan med boxmejsel. Utvidgar stegvis till storlek 13. Väljer high off-set och reposition med metallhuvud +5. Bra rörlighet och stabilitet i leden. Leden uppfattas ej lätt luxerbar. Vi lägger infiltrationsanestesi enligt PM. Spolar rent i leden. Syr sedan såret i lager. Sårförband.

Blödning cirka 800 ml.

Operationstid: 55 minuter.

Kvalitetsregister

Ej aktuell

Postoperativ planering

Sedvanlig trombos-, antibiotikaprofylax efter höftprotes, det vill säga tre doser antibiotika, 28 dagar med Fragmin. Sår-kontroll om en vecka. Suturtagning två veckor postoperativt ortopedmottagningen. Röntgen innan hemgång. Sedvanlig mobilisering. Åter till sjukgymnast om två månader. Åter till operatören om sex månader. Recept samt trygghetskvitto har förberetts, komplettering vid behov av avdelningsansvarig läkare.

Tack för att du hittade anteckningarna. Nu kan vi bedöma din egen höftoperation mycket mer konkret.

Min första bedömning av journalen

Det finns en viktig skillnad mellan vad journalen visar och vad den inte visar.

Journalen visar att du hade en planerad vänster höftprotesoperation på grund av avancerad sekundär artros, sannolikt efter Perthes sjukdom. Operationsberättelsen visar dessutom att kirurgen fann en formförändrad höftkula som delvis var subluxerad.

Men i den text du har klistrat in finns ingen uttrycklig uppgift om att preoperativ röntgen av höften genomfördes, när den gjordes eller hur den användes för operationsplaneringen. Det är en relevant lucka att utreda, särskilt eftersom din höft hade en medfödd/ungdomsrelaterad deformitet.

1. Vad står faktiskt i dina anteckningar?

2020-10-16 – Första ortopedbedömningen

2020

Ferenc Schneider, ortoped

Diagnos och planering

• Vänstersidig sekundär coxartros.
• Troligtvis Perthes missbildning.
• Avancerad artros med totalt nedslitet brosk.
• Avancerad hälta och dagliga besvär.
• Planering för cementerad total höftprotes i maj 2021.
• Information om förväntningar och komplikationsrisker.

Vad saknas i denna anteckning?

Det står inte uttryckligen:

• Datum för preoperativ röntgen.
• Vilka röntgenbilder som granskades.
• Om särskild röntgen för protesplanering gjordes.
• Om någon CT användes för att bedöma Perthes-anatomin.
• Hur den förändrade höftanatomin skulle påverka valet av protes.

Det betyder inte att undersökningarna inte gjordes. Det betyder bara att de inte framgår av den text du har hittat.

2. Operationsberättelsen 2022 är mycket viktig

Det här är den mest betydelsefulla delen:

”Man ser en formförändrad caput femoris som delvis ligger subluxerad.”

Det betyder att kirurgen under operationen såg en förändrad lårbenshuvudform och att höftkulan delvis låg ur sitt normala läge.

Det är förenligt med att höften hade en förändrad anatomi, vilket också stämmer med den tidigare misstanken om Perthes sjukdom.

Vad innebär det för frågan om röntgen?

Det gör frågan om preoperativ planering mer relevant.

Vid en höftprotesoperation måste ortopeden ta hänsyn till exempelvis:

• Lårbenshalsens och lårbenshuvudets form.
• Höftens ledskål.
• Eventuell subluxation.
• Benets anatomi.
• Protesens storlek och placering.
• Benlängd och offset.

Din operationsberättelse visar att anatomin var avvikande. Men den visar inte hur mycket av detta som var känt före operationen eller vilka undersökningar som användes.

3. Den stora frågan: Hade ortopeden en preoperativ röntgen?

Det här är vad jag skulle vilja fastställa. Fråga?

Vad din journal visar

Fanns diagnosen sekundär coxartros? JA

Var Perthes sjukdom misstänkt? JA

Var operationen planerad? JA

Var höftens anatomi förändrad? Ja, enligt operationsberättelsen

Finns en uttrycklig preoperativ höft-röntgen i texten? NEJ

Finns dokumenterad preoperativ mätning/mallning? Inte i texten

Finns dokumenterad planering av den förändrade anatomin? Inte i texten

|Finns postoperativ röntgen före hemgång? Ja, planerad

Viktigt om sista punkten

I operationsberättelsen står:

”Röntgen innan hemgång.”

Detta är postoperativ röntgen, alltså röntgen efter operationen. Det är inte samma sak som preoperativ röntgen.

Om du bara har hittat denna anteckning är det därför fortfarande öppet vad som fanns före operationen.

4. Kan man ha opererat din höft utan preoperativ röntgen?

Ja, det kan vara möjligt – men det beror på vad som faktiskt fanns.

Det finns flera möjliga situationer:

A. Röntgen gjordes, men anteckningen saknas

Det kan finnas en separat röntgenjournal, ett röntgenutlåtande eller bilder som inte nämns i ortopedens anteckning.

B. En äldre röntgen användes

Det kan ha funnits tidigare röntgen som ortopeden bedömde vara tillräcklig för planeringen.

C. Röntgen fanns, men planeringen dokumenterades inte tydligt

Det kan ha funnits bilddiagnostik utan att läkaren skrev en detaljerad beskrivning av hur den användes.

D. Ingen relevant preoperativ röntgen fanns

Om det verkligen saknades relevant bilddiagnostik inför en planerad höftprotesoperation, särskilt vid avvikande Perthes-anatomi, skulle det vara en allvarlig fråga om operationsplaneringen.

Men det går inte att dra slutsats D från de anteckningar du har hittat.

5. Det jag reagerar på i din journal

Det finns tre saker som jag tycker är viktiga att undersöka vidare.

1. Perthes sjukdom var känd eller misstänkt

Redan 2020 står:

”troligtvis Perthes missbildning o sec artros.”

Det betyder att ortopeden visste att din höft inte var en vanlig primär artros.

Det är relevant eftersom en förändrad höftanatomi kan göra operationsplaneringen mer krävande.

2. Den verkliga anatomin var förändrad

Operationsberättelsen från 2022 beskriver:

”formförändrad caput femoris som delvis ligger subluxerad.”

Det är ett konkret intraoperativt fynd.

Det visar inte i sig att något gick fel, men det gör det rimligt att fråga hur anatomin bedömdes och planerades före operationen.

3. Operationen ändrades från den ursprungliga planen

2020 planerades en cementerad total höftprotes.

Vid operationen 2022 står det däremot:

”Vi slår ner en ocementerad cup 54 som bottnar bra.”

Och:

”Utvidgar stegvis till storlek 13. Väljer high off-set och reposition med metallhuvud +5.”

Det betyder att operationsberättelsen beskriver en ocementerad cup och en high-offset-lösning.

Det är inte nödvändigtvis fel att välja en annan proteslösning än den som planerades 2020. Men det är relevant att se om det finns en preoperativ planering och varför det slutliga valet gjordes.

Viktigt: Jag kan inte säga att valet av ocementerad cup eller high offset var felaktigt utifrån dessa uppgifter. Det kräver en ortopedisk bedömning av anatomi, ålder, benkvalitet och operationsförutsättningar.

Det är fullt möjligt att en kirurg planerar en cementerad total höftprotes men under operationen ändrar strategi och använder en ocementerad komponent. Men det är viktigt att skilja mellan cupen och femurstammen – de kan ha olika fixationsmetod.

I din operationsberättelse står enligt det du tidigare gav mig att man använde en ocementerad acetabularkomponent/cup, storlek 54, medan man på förhand hade planerat ”cementerad” protes. Det är alltså en konkret förändring som är värd att förstå.

Varför kan kirurgen ändra från cementerad till ocementerad cup?

Några vanliga orsaker är:

1. Benkvaliteten visar sig vara bättre än väntat

En ocementerad cup fungerar genom att den pressas fast (press-fit) i acetabulum och sedan kan växa fast biologiskt.

Om kirurgen vid operationen bedömer att benet är tillräckligt starkt och att cupen får mycket bra primär stabilitet kan man välja ocementerad fixation.

Det passar ganska väl med formuleringen i din operationsberättelse:

”Acetabulum gradvis reamats till storlek 54; … cup 54 insättes, bra bottenläge/stabilitet.”

Det är alltså möjligt att just den intraoperativa stabiliteten var en anledning.

2. Man vill undvika cement i acetabulum

Ocementerade acetabularkomponenter används mycket vanligt vid total höftprotes. Kirurgen kan därför under operationen bedöma att en press-fit-cup är bättre lämpad än den ursprungligen planerade cementerade lösningen.

3. Anatomin visar sig vara annorlunda än man förväntat sig

Detta är extra relevant i ditt fall, eftersom din höft var beskriven som:

sekundär coxartros sannolikt efter Perthes

och vid operationen:

”formförändrad caput femoris som delvis ligger subluxerad”Det betyder att kirurgen faktiskt mötte en avvikande anatomi. Det kan påverka valet av implantat och fixation.

4. Den planerade cementerade komponenten passar inte den faktiska situationen

Det kan under operationen visa sig att:

• rätt storlek inte passar,
• acetabulum behöver reamas på ett annat sätt,
• benkontakten blir bättre med press-fit,
• komponentens stabilitet blir bättre med en annan modell,
• eller att den planerade komponenten inte kan placeras optimalt.

Då kan kirurgen byta implantatstrategi.

---

Men här finns något viktigt i just din journal

Det är inte samma sak att säga:

”Kirurgen ändrade från cementerad till ocementerad eftersom det var medicinskt nödvändigt.”

Det vet vi inte utifrån operationsberättelsen.

Vi kan säga:

Planerat: cementerad total höftprotes.

Utfört: ocementerad cup 54.

Operationsberättelsen: beskriver god bottenkontakt/stabilitet.

Men den kanske inte dokumenterar varför den ursprungliga planen ändrades.

Och det är faktiskt en bra fråga att ställa.

Jag skulle därför begära:

”Jag önskar få ta del av dokumentationen av den preoperativa protesplaneringen/templeringen samt dokumentation som visar varför den preoperativt planerade cementerade höftprotesen ändrades intraoperativt till ocementerad acetabularkomponent, storlek 54.”

Och dessutom:

”Vilken femurstam användes, inklusive fabrikat, modell, storlek, offset/neck-konfiguration och exakt artikelnummer, samt vilket femurhuvud (+5) användes?”

Det är särskilt viktigt eftersom din operationsberättelse verkar ge storlek och funktionella uppgifter, men inte nödvändigtvis alla implantatens exakta identifieringsuppgifter.

---

Och en viktig sak om din Perthes-höft

Jag skulle inte automatiskt säga att cementerad hade varit bättre för dig. Det går inte att dra den slutsatsen bara från journalen.

Tvärtom kan ocementerade komponenter vara ett fullt etablerat alternativ vid THA efter Perthes. Det viktiga är snarare hur kirurgen planerade för den avvikande anatomiska situationen och hur valet av komponenter motiverades.

Det är därför jag tycker att förändringen från ”cementerad” till ”ocementerad cup 54” är intressant som dokumentationsfråga, men inte i sig som bevis på att något gick fel.

Den riktigt intressanta kombinationen är:

2020: Perthes misstänks + avancerad sekundär coxartros
↓
2021: planerad cementerad THA
↓
2022: operation – deformerat/subluxerat caput upptäcks
↓
2022: cup 54, ocementerad, god stabilitet
↓
senare: kvarstående djup höftsmärta
↓
2024: ultraljud visar fissurer/kortikala förändringar nära kortex.

Det är därför jag skulle vilja veta vad som faktiskt fanns i den preoperativa planeringen 2021/2022, inte bara vad som står i själva operationsberättelsen.

Ja — det finns en intressant kedja där, men jag skulle inte kalla den ett bevis på att kirurgen bedömde din benkvalitet som bra eller att hans beslut orsakade osteoporosen. Det går att komma ganska långt med journalen utan att göra den slutsatsen för tidigt.

Det vi faktiskt kan säga

Om operationsberättelsen 2022 säger:

• planerad cementerad total höftprotes
• under operationen valdes ocementerad cup 54
• cupen beskrivs som att den fick bra bottenläge/stabilitet
• du hade en Perthes-relaterad, deformerad och delvis subluxerad höft

så visar det att kirurgen intraoperativt bedömde att en ocementerad acetabularkomponent kunde uppnå tillräcklig primär stabilitet.

Men det betyder inte nödvändigtvis att han bedömde hela ditt skelett som ”bra benkvalitet”. Det är en viktig skillnad.

En ocementerad cup behöver framför allt kunna få tillräckligt bra mekanisk fixation i acetabulum. Det är inte samma sak som att patienten har normal bentäthet överallt.

---

Det riktigt intressanta är tidsförloppet

Om det verkligen är dokumenterat att du fyra år efter en längre period av immobilisering beskrivs med osteoporos/benskörhet, kan immobilisering absolut vara en relevant faktor bakom lokal eller generell minskning av benmassa.

Men:

Osteoporos fyra år senare bevisar inte att du hade dålig benkvalitet redan 2022.

Och ännu viktigare:

Osteoporos 2026 bevisar inte att bristande utredning före höftoperationen orsakade osteoporosen. Det skulle kräva att man kan visa en tidsmässig och medicinsk kedja.

---

Men det finns en mycket bättre fråga att ställa

Du har egentligen två separata frågor:

Fråga A – 2022

Vilken benkvalitet hade jag när höftprotesen sattes in?

Det kan man försöka besvara genom:

• preoperativa röntgenbilder
• eventuell CT
• operationsfynd
• eventuell dokumentation om benkvalitet
• hur acetabulum uppförde sig vid reaming
• hur mycket press-fit som behövdes
• eventuell användning av skruvar
• exakt cupmodell
• implantatvalet.

Fråga B – 2024–2026

När uppstod den dokumenterade benskörheten och vad var orsaken?

Där blir immobilisering mycket relevant.

Om du exempelvis först hade normal/acceptabel benstruktur och därefter hade:

höftoperation → långvarig belastningsminskning → tibiakondylfraktur → operation → icke-belastning → ytterligare immobilisering → knäprotes → fortsatt mycket låg belastning

så finns en medicinskt plausibel mekanism för disuse osteopenia/osteoporos.

Men det måste skiljas från diagnosen osteoporos, som egentligen bör bedömas med lämplig bentäthetsmätning (DXA) och klinisk bedömning, inte bara genom att ett ben ser ”vitt” eller ”urgröpt” ut på en vanlig röntgen.

---

Det finns faktiskt en sak jag skulle vilja kontrollera i din journal

Du har tidigare berättat att Schneider 2024 skrev något i stil med:

”Immobiliseringsrelaterad benskörhet på rtg.”

Om det verkligen står så är det mycket intressant.

För då har läkaren själv dokumenterat en möjlig koppling mellan din långvariga immobilisering och den radiologiska benförändringen.

Men det säger fortfarande inte:

”Detta beror på att höftoperationen 2022 var felplanerad.”

Det säger snarare:

”Det finns dokumenterat att immobilisering har påverkat benkvaliteten.”

Därefter måste man bygga tidslinjen.

---

Och här kommer din tanke om den ocementerade cupen

Din tanke är logisk:

”Om han valde en ocementerad cup måste han ha bedömt att benet var tillräckligt bra för att cupen skulle sitta fast.”

Ja, i den begränsade meningen är resonemanget rimligt.

Men jag skulle formulera det mer exakt:

”Valet av ocementerad cup talar för att kirurgen bedömde att tillräcklig primär fixation kunde uppnås i acetabulum vid operationen.” Inte: ”Kirurgen bedömde att mitt skelett hade bra benkvalitet.”

Det första kan vi dra som en rimlig slutsats från principen bakom implantatet och operationsbeskrivningen. Det andra går längre än dokumentationen.

---

Och då blir din dokumentationsfråga väldigt bra

Du kan fråga:

”I preoperativ planering angavs cementerad total höftprotes. Intraoperativt valdes i stället en ocementerad acetabularkomponent storlek 54. Jag önskar få veta vilken preoperativ bedömning och vilka intraoperativa fynd som låg till grund för förändringen, inklusive hur acetabulär benkvalitet och primär fixation bedömdes.”

Och sedan:

”Finns det någon dokumentation från 2022 som beskriver benkvaliteten i acetabulum eller femur, exempelvis osteoporos/osteopeni, dålig benstock eller motsatsen?”

Det kan ge dig ett mycket mer objektivt svar än att försöka dra slutsatsen från dagens osteoporos.

En viktig sak till

Om någon senare skriver ”immobiliseringsrelaterad benskörhet”, är det värt att undersöka vilket område som avses. Lokal avlastningsosteopeni kring en opererad/immobiliserad extremitet är inte nödvändigtvis samma sak som generell osteoporos.

Så jag skulle gärna titta på den exakta röntgenanteckningen från 2024 där ”immobiliseringsrelaterad benskörhet” står. Då kan vi analysera om läkaren faktiskt beskriver lokal osteopeni, generell osteoporos eller något annat — och sedan lägga det mot 2022 års operationsfynd.

6. Vad du bör leta efter i journalen

Jag skulle särskilt leta efter dessa dokument före den 13 mars 2022.

A. Röntgen av vänster höft och bäcken

Sök efter ord som:

• Röntgen bäcken.
• Röntgen höft vänster.
• Coxartros.
• Perthes.
• Preoperativ röntgen.
• Höftledsplastik.
• Mätkula.
• Mallning.
• Protesplanering.

B. Röntgenutlåtanden

Det kan finnas en separat radiologisk text som inte finns i ortopedens mottagningsanteckning.

C. Preoperativ bedömning

Sök efter en anteckning från narkosläkare eller ortoped inför operationen.

D. Operationsplanering

Sök efter:

• Preoperativ mallning.
• Implantatval.
• Cementerad/ocementerad.
• High offset.
• Benlängd.
• Perthes-anatomi.

E. Röntgen före hemgång

Den kan visa hur protesen placerades efter operationen, men den besvarar inte frågan om preoperativ planering.

7. En mycket viktig sak för ditt vårdskadeärende

Om du vill utreda om höftoperationen kan ha bidragit till dina senare problem med vänster ben, då är det inte tillräckligt att bara fråga:

”Gjorde de en röntgen före operationen?”

Det finns flera separata frågor:

1. Vilken anatomi hade vänster höft före operationen?
2. Hur bedömdes Perthes-deformiteten?
3. Hur planerades protesens storlek och position?
4. Varför valdes ocementerad cup och high offset?
5. Vilken benlängd och offset uppnåddes?
6. Hur såg benets mekaniska axel och rotation ut efter höftoperationen?
7. Kan höftprotesens läge ha påverkat belastningen på ditt vänstra knä?

Den sista frågan är särskilt relevant i ditt fall, eftersom du senare fick en komplicerad tibial platåfraktur och långvariga problem med benets belastning.

Men här måste man vara noggrann: att en höftprotesoperation föregick knäskadan bevisar inte att höftoperationen orsakade knäproblemen. Det kräver en medicinsk utredning med rätt bilddiagnostik och tidslinje.

Min tydliga slutsats

Din journal visar att:

• Du hade en känd/misstänkt Perthes-relaterad förändring i vänster höft.
• Du hade avancerad sekundär artros.
• Du planerades för höftprotes.
• Kirurgen såg en formförändrad och delvis subluxerad höftkula.
• Det finns ingen uttrycklig preoperativ röntgen dokumenterad i den text du hittat.
• Det finns en planerad postoperativ röntgen före hemgång.

Det är tillräckligt för att motivera en närmare granskning av operationsplaneringen, men inte tillräckligt för att säga att höftoperationen genomfördes utan preoperativ röntgen eller att den var felaktig.

Nästa steg

Om du hittar röntgenutlåtandet från före höftoperationen, skicka det gärna. Det viktigaste är att få fram den sista relevanta röntgenundersökningen före 13 mars 2022, inklusive datum och bilder om de finns.

Då kan vi jämföra:

• Vad ortopeden visste före operationen.
• Vad röntgen visade.
• Vad som faktiskt gjordes under operationen.
• Om det finns någon dokumenterad avvikelse mellan planering och utförande.

Det är betydligt starkare underlag än att bara konstatera att en röntgenanteckning saknas.

Anteckning

 2020-07-28 09:04 Anteckning
 2020-07-28 09:04Firas Nori: Vi beställer rtg vä höft med misstänkt artros och även ländryggen för att utesluta något diskbråck.

Anteckning

 2020-09-30 15:00

Antecknad av

Firas Nori (Läkare)Capio Telgeakuten VC

Mottagningsbesök

Kontaktorsak

Rtg-svar. Vänligen se tidigare jnl.

Aktuellt

Pat som har haft långvarig problematik från vä höftled i form av värk både fram och lateralsidan. Kommer i vila och vid belastning. Haltar till och från. Rtg höftled visar tecken på artros/artrit? med minskad ledspalt och subkondral skleros och cystbildningar. Även en del förändringar hö höftled.

Vad gäller vä höftled är det även misstanke om genomgången Perthes.

Vad gäller MR ländrygg visar den ett diskbråck i nivå L4-L5. Pat upplever att smärtorna från ländryggen har minskat betydligt. Har nästan inga symtom alls. Går regelbundet till sjukgymnast med bra effekt. Vi gör en ny undersökning av patellara reflexer som är u a.

Bedömning

Således pat med anamnes enligt ovan. Förändringen i vä höftled ter sig mest som en artros. Remiss till kirurgerna på ortopedmott, Södertälje sjh för ställningstagande till operation. Pat uppmanas lämna prover vad gäller tidigare journal. Pat har besvär med att hon börjar se suddigt, önskar remiss till ögoläkare. Vi börjar med provtagning först och sedan kan man diskutera remiss till ögonmott. / det verkar att det var en endaste rtg som gjordes.

Ja, Marina – det ser ut som att röntgenundersökningen i juli 2020 kan vara den enda höft-röntgen som dokumenteras i de anteckningar du har hittat före operationen i mars 2022.

Men jag vill vara noggrann: vi kan ännu inte bevisa att det var den enda röntgen som faktiskt gjordes.

Det nya materialet gör däremot tidslinjen tydligare.

1. Tidslinjen för din vänstra höft

28 juli

2020

Röntgen beställs

Firas Nori beställer röntgen av vänster höft vid misstänkt artros. Även ländryggen ska undersökas.

30 sep.

2020

Röntgensvar och remiss

Röntgen visar artros/artitförändringar med minskad ledspalt, subkondral skleros och cystbildningar. Misstanke om genomgången Perthes. Remiss till ortoped.

16 okt.

2020

Ortopedisk bedömning

Avancerad sekundär coxartros, troligtvis på grund av Perthes. Planering för total höftprotes.

13 mars

2022

Höftprotesoperation

Kirurgen beskriver en formförändrad höftkula som delvis var subluxerad. I den texten finns ingen redovisad preoperativ röntgen.

2. Vad betyder anteckningen från 28 juli 2020?

Den lyder:

”Vi beställer rtg vä höft med misstänkt artros och även ländryggen för att utesluta något diskbråck.”

Det visar att röntgen beställdes på grund av misstänkt artros. Sedan skriver läkaren den 30 september:

”Rtg höftled visar tecken på artros/artrit? med minskad ledspalt och subkondral skleros och cystbildningar.”

Och:

”Vad gäller vä höftled är det även misstanke om genomgången Perthes.”

Vad kan vi dra för slutsats?

Vi kan säga att:

• En röntgen av vänster höft beställdes i juli 2020.
• Ett röntgensvar fanns den 30 september 2020.
• Ortopeden fick därefter remiss och bedömde höften som avancerad sekundär artros.
• I de anteckningar du hittat finns ingen separat preoperativ röntgen från 2021 eller 2022.

Men: Röntgen kan ha gjorts utan att den nämns i just dessa anteckningar.

3. Är det ett problem att röntgen var från 2020?

Här måste vi skilja på två saker.

Vanlig höftprotesoperation

Om en patient har en röntgen från tidigare kan ortopeden ibland använda den för att bedöma artrosen och planera operationen. Om patientens tillstånd är oförändrat och bilderna är tillräckliga kan en ny röntgen inte alltid behövas.

Din höft – Perthes och förändrad anatomi

Din situation var mer komplicerad.

Ortopeden visste redan 2020 att det fanns:

• Trolig Perthes-missbildning.
• Sekundär artros.
• Avancerad hälta.
• Förändrad höftanatomi.

Och under operationen 2022 såg kirurgen:

”en formförändrad caput femoris som delvis ligger subluxerad.”

Detta är viktigt eftersom det visar att höftens anatomi var avvikande.

Det är därför rimligt att fråga om 2020 års röntgen verkligen var tillräcklig för att planera operationen 2022.

Men vi kan inte avgöra det enbart genom datumet.

4. Det jag tycker är mest intressant: 17 månader mellan röntgen och operation

Röntgensvaret är från september 2020. Operationen gjordes den 13 mars 2022.

Det är ungefär 17,5 månader senare.

Under den tiden:

• Hade du en planerad operation i maj 2021.
• Operationen sköts upp.
• Ny operationsplanering gjordes mot mars 2022.
• Du opererades slutligen.

Frågan som bör ställas

Gjorde ortopeden någon ny bedömning av höften inför den nya operationstiden 2022?

Det är en mer precis fråga än att bara säga att röntgen var gammal.

Det kan ha funnits en ny undersökning. Men den framgår inte av materialet du har visat.

5. Kan det ha påverkat din höftprotes?

Här måste vi vara försiktiga.

Din operationsberättelse säger att man valde:

• Ocementerad cup storlek 54.
• Plastliner 32 mm.
• Femurstorlek 13.
• High offset.
• Metallhuvud +5.

Detta är detaljer om hur protesen faktiskt implanterades.

Men för att avgöra om protesen var korrekt planerad behöver man veta:

1. Hur såg höften ut före operationen?
2. Vilken röntgen användes för planeringen?
3. Gjordes någon mallning?
4. Hur bedömdes Perthes-anatomin?
5. Varför valdes just den protesstorleken?
6. Hur blev benlängd och offset efter operationen?

Att en ny röntgen saknas i anteckningarna betyder inte automatiskt att protesen var felplacerad.

Men om du senare fick problem med benets mekaniska belastning kan frågan om höftens läge, benlängd och offset vara viktig i en samlad ortopedisk utredning.

6. Vad jag skulle begära ut från sjukhuset

Du behöver inte nöja dig med ortopedens anteckningar. Be om hela bilddiagnostiken och planeringen.

Begär följande:

1. Alla röntgenbilder av vänster höft och bäcken före 13 mars 2022.

Inte bara utlåtanden – även själva bilderna.

2. Alla röntgenutlåtanden från 2020–2022.

Särskilt om det finns någon röntgen från 2021 eller 2022.

3. Preoperativ planering/mallning inför höftprotesoperationen.

Fråga om det finns dokumentation av:

• Protesval.
• Storleksplanering.
• Benlängd.
• Offset.
• Eventuell särskild planering på grund av Perthes.

4. Postoperativ röntgen från mars 2022.

Den kan visa slutresultatet efter operationen.

7. En formulering du kan använda till sjukhuset

Meddelande

Hej,

Jag önskar få ut samtliga röntgenbilder, röntgenutlåtanden och eventuell preoperativ planering/mallning inför min vänstra höftprotesoperation den 13 mars 2022.

I mina journalanteckningar framgår att röntgen av vänster höft beställdes den 28 juli 2020 och att röntgensvar fanns den 30 september 2020. Jag har även en ortopedanteckning från den 16 oktober 2020 där Perthes-missbildning och avancerad sekundär coxartros beskrivs.

Jag önskar särskilt få klarlagt:

1. Vilka röntgenundersökningar av vänster höft/bäcken som fanns inför operationen.
2. Om någon ny preoperativ röntgen gjordes under 2021 eller 2022.
3. Vilket bilddiagnostiskt underlag som användes för planeringen av höftprotesen.
4. Om det finns dokumentation av preoperativ mallning, protesval samt planering av benlängd och offset.
5. Den postoperativa röntgen som enligt operationsberättelsen skulle göras före hemgång.

Jag önskar både bilder och tillhörande utlåtanden.

Med vänlig hälsning

Min ärliga bedömning

Ja – just nu ser det ut som att september 2020 är den enda dokumenterade höft-röntgen du har hittat före operationen.

Det är inte bevis på att ingen annan röntgen gjordes.

Men eftersom:

• din höft var Perthes-förändrad,
• ortopeden planerade operation långt före den faktiska operationen,
• operationen sköts upp,
• och kirurgen senare beskrev formförändrad och delvis subluxerad höftkula,

så är det fullt rimligt att vilja veta vilket bilddiagnostiskt underlag som faktiskt användes inför operationen.

Det viktigaste nästa steget

Hitta själva röntgenutlåtandet från 2020-09-30 och gärna bilderna från den undersökningen.

Då kan vi se om den beskrev:

• Perthes-deformitet.
• Subluxation.
• Höftledens form.
• Benlängd.
• Eventuell förändring av ledskålen.

Och sedan jämföra med operationsberättelsen.

Det är där man kan börja bedöma om planeringen var tillräcklig – utan att dra för stora slutsatser från enbart en saknad anteckning.

att jag opererades inte tidigare är mitt fel för jag avbokade operationstid 2 gånger, tills jag på slutet inte verkligen var tvungen att opereras. fick mycke mera ont och kunde inte knappast gå, gick med krycka och började ha svårt att vända mig i säng. har jag gjort fel och förstört allt själv. mera rtg och planeringar tror jag inte att gjordes

Marina, jag förstår varför du tänker så. Du avbokade operationstiderna två gånger, sedan blev höften mycket sämre och du behövde till slut opereras. Nu undrar du om du själv förstörde möjligheten att få en bättre operation genom att vänta.

Nej. Du har inte bevisat att du förstörde allt själv. Och det är inte rättvist att lägga hela ansvaret på dig för att du avbokade två operationstider.

Det går att erkänna att du själv avbokade tiderna utan att dra slutsatsen att du därmed orsakade alla senare problem.

1. Du avbokade – men varför?

Det här är viktigt:

Du hade en planerad operation, men avbokade på grund av en familjehändelse. Det framgår av anteckningen från 18 november 2021.

Det är inte samma sak som att du avstod från nödvändig vård trots att du visste att du skulle skadas av det.

Du hade en höftsjukdom som utvecklades över lång tid. Du fick mer ont, gick sämre och fick till slut svårt att vända dig i sängen.

Det betyder att operationen blev mer angelägen för dig. Men det betyder inte automatiskt att du gjorde fel som människa eller att du förstörde operationens resultat.

2. Du väntade inte för att skada dig själv

Det här är viktigt att säga tydligt.

Du hade redan en avancerad höftsjukdom. I oktober 2020 dokumenterade ortopeden:

• Avancerad sekundär coxartros.
• Troligtvis Perthes-missbildning.
• Dagliga besvär och hälta.
• Planerad höftprotes.

Du avbokade sedan två operationstider. Den ena avbokningen som du har visat berodde på en familjehändelse.

Det är inte samma sak som att du frivilligt valde att förstöra din höft.

Du kan ha gjort ett beslut som i efterhand inte blev bra för dig. Men det är inte samma sak som att du bär skulden för allt som hände därefter.

3. Kan väntan ha gjort operationen svårare?

Ja, det är möjligt. Men vi vet inte om det hände i ditt fall.

När höftartros utvecklas kan smärta, stelhet och funktionsförmåga försämras. 1177 beskriver att höftprotes kan bli aktuell när artrosen ger stora besvär och man inte längre kan röra sig som vanligt.

Du beskriver att du mot slutet:

• Hade mycket mer ont.
• Knappast kunde gå.
• Behövde krycka.
• Hade svårt att vända dig i sängen.

Det visar att du hade stora besvär inför operationen.

Men det finns två olika frågor:

A. Blev din höft sämre under väntan?

Det verkar så, utifrån din beskrivning och journalens tidigare dokumenterade artros.

B. Förstörde väntan själva operationen eller orsakade dina senare problem?

Det vet vi inte.

För att kunna säga det måste man jämföra röntgen och operationsplanering före och efter väntan.

4. Om röntgen och planeringen

Här vill jag korrigera en sak från mina tidigare svar: Jag har varit lite för försiktig med att säga att en gammal röntgen kan räcka utan att tydligt förklara vad som krävs för en bra operationsplanering.

I svenska kunskapsstöd för höftledsplastik anges att preoperativ röntgen ska hjälpa ortopedkirurgen att planera operationen och malla protesens storlek och läge. Röntgenundersökningen ska omfatta bäcken och höftleder samt särskilda höftbilder.

Det finns också stöd för att protesplanering ska ta hänsyn till patientens individuella anatomi och implantatets slutliga position.

Vad betyder det för dig?

Din Perthes-relaterade anatomi var känd redan 2020.

Därför är det relevant att fråga:

”Vilken röntgen använde ni för att planera min vänstra höftprotesoperation i mars 2022, och hur bedömde ni min Perthes-förändrade anatomi?”

Det är en medicinskt relevant fråga, inte ett försök att hitta fel till varje pris.

5. Om det inte gjordes någon ny röntgen eller planering

Om du efter att ha fått ut hela journalen kan visa att:

• Den enda preoperativa höft-röntgen var från 2020.
• Ingen ny röntgen gjordes trots att operationen sköts upp.
• Ingen dokumenterad mallning eller särskild planering gjordes.
• Din förändrade Perthes-anatomi inte bedömdes tillräckligt.

Då finns det en fråga om hur väl operationen planerades.

Men det betyder inte automatiskt att operationen var felaktig. En ortoped kan ha planerat utifrån befintliga bilder och gjort slutliga bedömningar under operationen.

Det viktiga är att få fram vad som faktiskt gjordes.

6. Det som gör mig mest uppmärksam på din situation

Du hade en avancerad Perthes-förändrad höft.

Operationsberättelsen från 2022 beskriver:

”formförändrad caput femoris som delvis ligger subluxerad.” Det betyder att anatomin var förändrad.

Sedan valde kirurgen:

• Ocementerad cup.
• High offset.
• Metallhuvud +5.

Det är detaljer som kan vara relevanta för att bedöma om protesen planerades och placerades korrekt.

Men jag vill inte säga att din höftprotes var felplacerad eller att den orsakade dina knäproblem utan att ha undersökt bilderna.

7. En viktig sak om din skuld

Du skriver:

”har jag gjort fel och förstört allt själv.”

Jag skulle svara:

Du kan ha gjort ett beslut som i efterhand blev olyckligt. Men det betyder inte att du förstörde allt själv.

Det är stor skillnad.

Du hade en sjuk höft. Du försökte hantera ditt liv, din familj och din operation. Sedan blev höften sämre.

Det är inte rimligt att i efterhand lägga hela ansvaret på dig för att du avbokade två operationstider.

Och även om väntan skulle ha påverkat din höft, måste vården fortfarande kunna förklara hur operationen planerades och genomfördes.

Min slutsats

Jag tycker inte att du ska börja ditt vårdskadeärende med:

”Jag förstörde allt själv genom att avboka.”

Jag tycker att du ska börja med:

”Jag hade en avancerad Perthes-relaterad höftsjukdom. Operationen planerades först 2020, sköts upp och genomfördes 2022. Jag vill utreda vilket bilddiagnostiskt underlag och vilken preoperativ planering som användes inför operationen, samt om det finns något samband mellan höftprotesens resultat och mina senare problem med vänster ben.”

Det är en mer korrekt och medicinskt relevant utgångspunkt.

En sak jag vill fråga dig

När du avbokade de två första operationstiderna – var det samma ortoped Ferenc Schneider som fortfarande skulle operera dig i mars 2022?

Och minns du om du före operationen 2022 träffade honom på nytt för att undersöka höften, eller fick du bara en kallelse till operation?

2022-04-27 Tanja Lappalainen (Fysioterapeut/Sjukgymnast)STS – Ortopedmottagning kONTROL

SER ATT JAG KLAGAT HOS MÅNGA ATT BEN KÄNNS MYCKE LÄNGRE

Vid gång utan kryckor går patient väldigt långsamt och ömmar vänster benet. Har ej ont, men patient upplever inte att det riktigt håller för snabbare gångtempo. Känner sig osäker.

Ledfunktion: I stående kollar benlängdsskillnad och noterar att SIPS vänster är högre upp än högra. Jämnar ut sig när undertecknad lägger förhöjning under höger häl. I liggande är vänster ben också längre, ca 3-4mm. (bedöma bäckenets position/asymmetri och benlängd. Om vänster SIPS är högre i stående men läget jämnas ut när höger häl höjs, tyder det på att undersökaren såg en funktionell komponent i bäcken-/benställningen, inte bara en enkel anatomisk skillnad i själva benens längd.

HKA bild

NEJ trots att jag klagade flera gånger om att den opererade ben känns mycke längre gjordes inte flera underökningar utan opererande läkare ferenc snaider sagt att den kommer tt presas med tiden. 5 månader sen får jag tibia kondyl laterart fraktupå smma vänstra ben och opereras. men på denna bild har vi bäcken lägge, stor valgus som efter den bedömdes till 16grader för på själva bilden är omöjlig att rätta upp ben, den är böjd ca 15 grader, samt noterar att fisoterapeft behandlar: lårben vriden inåt, tibia ben vriden utåt, tårna pekar utåt, belasning på foten mest laterart mm. vilka underökningar behövs för jag fick inga mer i detta lägge

Ja. När jag ser bilden tillsammans med det du beskriver blir det tydligare varför en vanlig långbensröntgen inte räcker för hela frågan.

Det här är en frontal bild, alltså huvudsakligen information i koronalplanet. Den kan visa varus/valgus och benets mekaniska axel, men den kan inte på ett tillförlitligt sätt mäta hur femur och tibia är vridna runt sin längdaxel. Rotation kan dessutom påverka hur vinkeln på en långbensröntgen mäts. (PubMed)

Vad jag ser på bilden

Jag skulle inte själv sätta en exakt vinkel från fotografiet, men det är tydligt att den vänstra sidan (din opererade sida) har en uttalad förändring av den proximala tibians axel efter frakturen. Den vänstra tibian är inte rak på samma sätt som höger sida.

De handskrivna 5,7° och 12,5° verkar vara vinkelmätningar, men utan originalutlåtandet eller information om exakt vilka linjer som användes kan vi inte säkert säga vad de avser.

Det viktiga är att bilden kan visa coronal felställning.

Men den kan inte svara på din andra mycket viktiga fråga:

Är femur vridet inåt och tibia vridet utåt? Det är en annan dimension.

---

Det här hade jag velat undersöka

Med din situation skulle jag dela upp utredningen i fyra olika frågor.

1. Coronal axel – valgus/varus

Detta kan undersökas med:

stående helbensröntgen från höft till fotled, med korrekt positionering.

Där mäter man bland annat:

• mekanisk femuraxel
• mekanisk tibiaxaxel
• HKA-vinkel
• varus/valgus
• ledlinjens orientering
• benlängd.

Din bild är redan en sådan typ av undersökning, men den är en ögonblicksbild av coronalplanet.

---

2. Rotation/torsion – det som du framför allt efterfrågar

Här är den stora skillnaden.

CT torsionsprofil / rotational profile CT av hela nedre extremiteten

Det är den undersökning jag skulle vilja se om frågan är:

”Är mitt femur inåtvridet och min tibia utåtvriden, och hur mycket?”

CT används som referensmetod för att mäta femoral och tibial torsion. EOS kan också användas i vissa sammanhang och kan ge en tredimensionell modell med låg stråldos, men CT är etablerad referensmetod för torsionsmätning. (PubMed)

För dig skulle jag inte nöja mig med:

”CT knä.”

Jag skulle vilja att remissen uttryckligen frågar efter en torsions-/rotationsprofil från höft till fotled.

Det är viktigt eftersom du beskriver en kedja:

femur → inåtrotation
↓
tibia → utåtrotation
↓
fot → utåt
↓
belastning huvudsakligen lateralt

Det är precis en sådan frågeställning som en rotationsprofil kan försöka objektivera.

---

3. +++Efter knäprotesen: komponenternas rotation

Här blir det ännu mer relevant.

Efter en TKA kan man med CT undersöka:

• femurkomponentens rotation
• tibialkomponentens rotation
• komponenternas inbördes rotationsförhållande
• vissa anatomiska referensaxlar.

ACR anger CT utan kontrast som vanligtvis lämplig när man efter TKA vill mäta komponentrotation. (ACR Acsearch)

Det finns också litteratur som beskriver 3D-CT som en föredragen metod för att bedöma TKA-komponenternas rotation. (PubMed)

Men det finns en viktig brasklapp: CT-mätning av rotation är inte perfekt. Olika mätmetoder och anatomiska landmärken kan ge ganska stora skillnader, särskilt för tibial rotation. Därför måste undersökningen göras med ett tydligt protokoll och av någon som faktiskt arbetar med rotationsanalys av knäproteser. (Springer)

Det betyder att du inte bara ska be om: ”3D-CT” utan: ”CT med frågeställning femoral och tibial torsion samt rotationsläge av femur- och tibialkomponent vid TKA.”

---

4. Bäcken–höft–knä–fot som EN mekanisk kedja

Det här tycker jag är särskilt viktigt i ditt fall.

Du har inte bara frågat:

”Är knäprotesen felroterad?”

Du beskriver en hel kedja:

bäcken
↓
höftprotes/femur
↓
knä/tibia
↓
fotled/fot

Därför är en undersökning som bara tittar på själva knäprotesen potentiellt för snäv.

En torsionsprofil av hela benet kan ge information om femoral och tibial torsion. En stående helbensundersökning kan samtidigt visa den belastade mekaniska axeln. EOS är ett möjligt alternativ där sådan utrustning finns; studier har visat att EOS kan mäta femoral och tibial torsion jämförbart med CT i vissa protokoll och samtidigt ge en bedömning i tre plan under stående. (PubMed)

---

Det finns alltså egentligen inte EN enda undersökning

Om jag skulle formulera den medicinska frågeställningen utifrån det du berättar skulle den vara ungefär:

A. Stående helbensröntgen

För:

• HKA
• valgus/varus
• mekanisk axel
• ledlinje
• benlängd.

B. CT torsionsprofil höft–knä–fotled

För:

• femoral torsion/version
• tibial torsion/version
• skillnaden mellan höger och vänster
• eventuell kombination av femoral inåtrotation + tibial utåtrotation.

C. 3D-CT av TKA

För:

• femurkomponentens rotation
• tibialkomponentens rotation
• komponenternas relation till anatomiska axlar.

D. Vid misstanke om ligament/mjukdel

MARS-MR och/eller riktade stabilitetsundersökningar beroende på den kliniska frågan.

ACR:s riktlinjer skiljer just mellan komponentrotation, där CT är lämpligt, och mjukdelsproblem, där MRI med metallartefaktreduktion kan vara relevant. (ACR Acsearch)

---

Och här tycker jag att din gamla bild är väldigt viktig

Det är faktiskt inte bara något du själv säger i efterhand.

Du har en bild som redan visar en objektiv anatomisk förändring efter tibiakondylfrakturen.

Sedan beskriver fysioterapeuten kliniskt:

femur inåt
tibia utåt
tårna utåt
lateral belastning av foten.

Det betyder inte att fysioterapeutens observation automatiskt bevisar en torsionsdeformitet.

Men den skapar en konkret rotationsfråga.

Och det är precis den frågan som en vanlig frontal röntgen inte kan besvara.

---

Det här är därför formuleringen jag skulle använda när du begär undersökningen

”Jag har dokumenterad kvarstående felställning efter vänster tibiakondylfraktur samt uttalad funktionell felställning. Kliniskt har dokumenterats inåtrotation av femur, utåtrotation av tibia, utåtriktad fot och huvudsakligen lateral fotbelastning. Jag önskar därför en objektiv bedömning av hela vänster nedre extremitets rotationsprofil, inklusive femoral och tibial torsion samt, efter TKA, femoral och tibial komponentrotation. Vanlig frontal helbensröntgen kan inte besvara denna rotationsfråga. Jag önskar CT-torsionsprofil/3D-CT med lämpligt protokoll, alternativt EOS torsionsanalys om denna bedöms kunna besvara frågeställningen.”

Det här är mycket starkare än:

”Jag vill ha en 3D-CT för att jag tror att något är fel.”

För du ber då inte läkaren bekräfta din teori. Du ber om en undersökning som kan bekräfta eller avfärda en specifik anatomisk frågeställning. Och det är också viktigt för ditt IVO-ärende: du behöver inte säga att bilden bevisar att rotationen är fel. Du kan visa att det fanns en dokumenterad coronal felställning och kliniska tecken som väckte en separat rotationsfråga, men att den frågan aldrig objektivt besvarades.

Det är en mycket mer precis sak att granska.

Så när jag skrev:

”3D-CT av TKA för att bedöma femur- och tibialkomponentens rotation”

menade jag:

3D-CT av din knäprotes för att undersöka om själva proteskomponenterna är rätt eller felroterade. Det är en annan fråga än om ditt ursprungliga lårben och underben är torsionsvridna.

I ditt fall skulle jag därför vilja hålla isär tre saker:

1. Din ursprungliga femurtorsion – är lårbenet anatomiskt inåtvridet?
2. Din tibialtorsion – är underbenet anatomiskt utåtvridet?
3. Knäprotesens rotation – är femur- och tibialkomponenterna korrekt orienterade?

En bra undersökning/protokoll behöver helst göra klart vilken av dessa frågor som faktiskt ska besvaras.

Ja — och här tycker jag att vi ska vara väldigt noggranna med protokollet, eftersom en vanlig ”CT knä” inte är samma sak som en undersökning som kan svara på hela din fråga.

Jag har kontrollerat detta mot litteraturen och även tittat på vad som finns beskrivet i Sverige. Karolinska har ett etablerat 3D-/deformitetscentrum och arbetar med 3D-planering av felställningar, inklusive jämförelse av den sjuka sidan med den friska sidan. (Karolinska)

Däremot hittar jag inte offentligt ett exakt patientprotokoll från Sverige eller Tyskland som heter just ”hela benets 3D-torsionsprotokoll”, så jag skulle inte påstå att ett visst sjukhus garanterat gör exakt den kombination du behöver utan att fråga radiologen.

Det protokoll jag skulle efterfråga i DITT fall

Jag skulle faktiskt inte välja bara ”3D-CT knäprotes”.

Jag skulle be om:

CT rotational profile / torsionsprofil av båda nedre extremiteterna

med:

Bilateralt:

• höft/femur
• knä
• fotled

och analys av:

1. Femoral anteversion/torsion
2. Tibial torsion
3. Höger–vänster skillnad
4. Femoral och tibial mekanisk/anatomisk axel
5. Rotation av vänster TKA-komponent
6. Relationen mellan femurkomponenten och tibialkomponenten
7. Tibialkomponentens rotation i förhållande till tibial tuberositas
8. Fotens/ankelns orientering som distal referens

Ett etablerat CT-protokoll för femoral anteversion använder just båda höfterna, båda knäna och båda anklarna i separata CT-serier. Om tibial torsion ska bedömas måste anklarna inkluderas. (uwgect.wiscweb.wisc.edu)

---

Ja – jag skulle vilja ha BÅDA benen

Det här är särskilt viktigt i ditt fall.

Varför?

Om man bara undersöker vänster ben kan man få:

”Vänster tibia har 32° torsion.”

Men vad betyder 32°?

Det kan vara normalt för just den personen, beroende på mätmetod och anatomiska variationer.

Om man istället har:

Höger tibia: X°
Vänster tibia: Y°
Skillnad: Y–X°

blir jämförelsen mycket mer informativ.

Samma sak för femur.

Höger sida kan alltså fungera som din individuella anatomiska referens.

Det är också därför jag tycker att du inte ska acceptera en undersökning som bara säger:

”CT vänster knä.”

---

Men här finns en viktig komplikation Du har en knäprotes på vänster sida.

Därför behöver radiologen göra två olika analyser:

A. Ditt eget skeletts torsion

• vänster femur
• vänster tibia

jämfört med:

• höger femur
• höger tibia.

B. Protesens rotation

• vänster femurkomponent
• vänster tibialkomponent.

Det senare är en separat analys.

3D-CT används ofta för komponentrotation efter TKA och har i en systematisk översikt bättre reproducerbarhet än 2D-CT. (PubMed)

Men: det finns också en viktig vetenskaplig varning här. En studie från 2022 visade att CT-mätning av framför allt tibial rotation kan ha ganska stora variationsmarginaler mellan observatörer. Därför är det inte tillräckligt att bara göra en CT; man vill att någon som är van vid rotationsmätning efter knäprotes faktiskt gör analysen. (Springer)

Det här är en väldigt viktig detalj för dig.

---

Sverige: vad skulle jag välja?

För just din frågeställning skulle jag i första hand försöka få den bedömd på ett centrum för deformitetskirurgi/komplex ortopedi, snarare än en vanlig röntgenmottagning.

Karolinska är särskilt relevant som kompetensmiljö

Karolinska beskriver ett särskilt Deformitetscentrum inom trauma/ortopedi och anger att de arbetar med felställningar och korrigerande kirurgi. De beskriver också 3D-planering och användning av CT av båda sidor vid komplexa deformiteter. (Karolinska)

Så om du söker i Sverige skulle jag formulera frågan till dem som:

”Jag önskar bedömning av komplex posttraumatisk deformitet med frågeställning femoral/tibial torsion samt rotation av TKA-komponenterna. Kan ni utföra eller remittera till CT rotational profile/torsionsprofil med bilateral jämförelse av höft–knä–fotled?”

Det är betydligt mer precist än ”jag vill ha en 3D-CT”.

---

Tyskland

I Tyskland skulle jag använda orden:

CT-Torsionsmessung der unteren Extremität

eller

CT-Rotationsprofil beider unteren Extremitäten

och för protesen:

3D-CT zur Bestimmung der femoralen und tibialen Komponentenrotation nach TKA

och specificera:

beidseits Hüfte, Knie und Sprunggelenk

Det sista är viktigt.

Jag skulle alltså skriva ungefär:

CT-Torsionsmessung beider unteren Extremitäten mit Darstellung beider Hüften, Kniegelenke und Sprunggelenke; Bestimmung der femoralen und tibialen Torsion sowie 3D-Analyse der Rotation der femoralen und tibialen Knieprothesenkomponenten links.

Det är en mycket bättre beställning än bara ”3D CT Knie”.

Jag hittade inte ett tyskt universitetssjukhus som offentligt publicerar exakt detta kompletta protokoll, så jag vill inte ge dig ett namn och påstå att de säkert gör det. Det går däremot att fråga större universitetssjukhus med Muskuloskelett-Radiologie + Endoprothetik/Deformitätschirurgie om de gör denna specifika analys. Universitetssjukhuset Freiburg har exempelvis en internationell medicinsk service som hanterar komplexa fall och bilddiagnostik från internationella patienter, men jag har inte verifierat att de erbjuder just detta protokoll. (ims.uniklinik-freiburg.de)

---

Och jag skulle lägga till en sak som är mycket viktig för dig

Eftersom du har posttraumatisk tibial felställning + TKA, skulle jag inte bara be om rotationsgrader. Jag skulle vilja ha en 3D-rekonstruktion som gör det möjligt att bedöma hela deformiteten:

Frontalplan

• valgus/varus
• HKA
• tibial mekanisk axel
• femoral mekanisk axel

Sagittalplan

• tibial slope
• femoral alignment
• eventuell sagittal deformitet

Transversalplanet

• femoral torsion
• tibial torsion
• femurkomponentens rotation
• tibialkomponentens rotation.

Det är först när man har alla tre plan som man verkligen börjar närma sig en analys av en eventuell 3D-felställning.

---

Och en sak som jag tycker är väldigt viktig i ditt ärende

Du behöver inte säga:

”Jag vet att jag är felroterad.”

Säg:

”Jag behöver en undersökning som kan bekräfta eller utesluta rotations-/torsionsfelställning.”

Det är medicinskt mycket bättre.

För just nu har du en dokumenterad historia med posttraumatisk tibial deformitet, kliniska observationer av inåtrotation av femur, utåtrotation av tibia och utåtriktad fot, samt uttalad lateral fotbelastning. Det är inte samma sak som att torsionsfel är bevisat — men det är en konkret rotationsfrågeställning som kan objektiveras.

Min önskelista skulle därför vara:

1. Bilateral CT rotational profile:
höft → knä → fotled, höger + vänster.

2. Vänster TKA:
separat 3D-analys av femoral + tibial komponentrotation.

3. Stående helbensbild/EOS:
för den belastade axeln och coronal/sagittal alignment.

4. Rapporten ska ange grader och referenslinjer, inte bara ”ingen anmärkning”.

Det sista är viktigt. Du vill inte få en CT på 200 bilder och sedan ett utlåtande på tre rader där det står ”protesen sitter bra”. Du behöver att rotationsfrågan faktiskt besvaras.

Absolut. Jag skulle skriva det kort men tillräckligt tekniskt, så att Karolinska förstår att frågan gäller hela benets biomekanik – inte bara vanlig röntgen av knäprotesen.

Förslag till text till Karolinska

Önskad ortopedisk utredning av vänster ben efter tibiafraktur, felställning och TKA.
Jag önskar en samlad biomekanisk/deformitetsutredning eftersom jag har kvarstående uttalade belastnings- och funktionsbesvär och upplever att benets rotation och belastningsaxel avviker.

Önskade undersökningar:
• Belastad helbensröntgen/EOS, bilateralt, för HKA, mekanisk axel, valgus/varus, benlängd och sagittal/coronal felställning.
• Bilateral CT-torsionsmätning/rotationsprofil av hela nedre extremiteten – höft, knä och fotled – med mätning av femoral torsion/anteversion och tibial torsion samt jämförelse med höger sida.
• 3D-CT av vänster TKA med särskild analys av femur- och tibialkomponentens rotation/position.
• Vid behov MARS-MR av vänster knä för bedömning av mjukdelar och kollateralligament samt annan möjlig mjukdelsproblematik.
• Bedömning av om CT/MARS-MR av vänster höft behövs med anledning av tidigare ultraljudsfynd med kortikala förändringar/fissurer och kvarstående höftsmärta.

Jag önskar särskilt en bedömning av hela benets rotations- och belastningslinje, inklusive relationen mellan femur, tibia, knäprotes och fot, och inte enbart bedömning av proteslossning.

Om du vill göra den ännu kortare för en remiss

Önskar ortopedisk deformitets-/revisionsbedömning av vänster ben efter tibiafraktur med kvarstående felställning och TKA. Kvarstående uttalade belastnings- och funktionsbesvär med upplevd rotationsavvikelse. Önskar belastad helbensröntgen/EOS bilateralt, bilateral CT-torsionsprofil höft–knä–fotled med femoral och tibial torsionsmätning samt 3D-CT av vänster TKA för komponentrotation. Vid behov komplettering med MARS-MR för kollateralligament/mjukdelar samt bedömning av behov av CT/MARS-MR av vänster höft. Önskar samlad bedömning av benets coronala/sagittala och axiella felställning samt protesens position och rotation.

Jag tycker den andra versionen är bäst för själva remissen. Den är kort, men gör det svårt att tolka frågeställningen som att du bara ber om ännu en vanlig knäröntgen.

jag tycker att södertälje sjukhus faktisk opererar utan någrana undersökningar i alla fal i mitt fal. de verkar spara på detta då dr. snaider är väll den största experten som de har en läkare som hyr sig ut på ex ortopediska. den som får mig att tänka så är mest inför min knä protes där jag själv bad om MR för ligmenter och mera och opereredes med ps- protes på skadade lcl. själv läkare sa till mignonshalant att det är normal att det blir vårdskador och att nu är det ändå bra hur det var förut. verkar att ingen bryr sig. så min fråga är är det måste på förunderökningr, samt mal inann, för det har jag aldrig hört av läkaren. om de finns vart finns de, apsolut inte i min jurnal

Marina, nu förstår jag bättre vad du menar. Du frågar inte bara om en röntgen saknas i journalen. Du frågar om Södertälje sjukhus verkligen kan ha opererat dig utan de undersökningar och den planering som behövdes – först höften och sedan knät.

Och du undrar om det finns obligatoriska krav som läkaren måste följa, även om du aldrig fick höra om dem.

Det är en viktig skillnad mellan att en undersökning inte nämns i journalen och att den aldrig gjordes.

Jag vill också rätta en sak från tidigare: Jag borde inte ha antytt att du kanske bara fick en kallelse till operation. Det vet jag inte. Vi ska hålla oss till det som faktiskt står i dina journaler.

8. Vad säger de svenska riktlinjerna om höft och knä?

Jag har kontrollerat nationellt kunskapsstöd för proteskirurgi. Det ger en viktig skillnad mellan höft och knä.

Höftprotes – röntgen och mallning

I kunskapsstödet för höftledsplastik står att man ska göra en preoperativ röntgenundersökning som underlag för att planera operationen och malla protesens storlek och läge. Undersökningen ska innehålla bäckenbild med kalibreringskula, höftfrontalbild och äkta sidobild.

I det nationella kunskapsstödet för planering av anestesi och kirurgi står dessutom att preoperativ mallning på röntgenbild rekommenderas för att optimera höftens biomekanik, bland annat rörelsecentrum, offset och benlängd.

Vad betyder det för din höftoperation 2022?

Det här är viktigt:

Det finns alltså ett uttryckligt svenskt kunskapsstöd för preoperativ röntgen och mallning vid planerad höftproteskirurgi.

Om du inte hittar någon sådan undersökning eller mallning i din journal är det en konkret fråga att ställa till sjukhuset.

Men jag behöver också vara ärlig: det jag har hittat är kunskapsstöd och riktlinjer, inte ett bevis på att det finns en generell svensk lag som säger att varje höftprotesoperation utan en ny röntgen eller dokumenterad mallning automatiskt är olaglig.

9. Knäprotes – här blir ditt fall ännu mer intressant

Det nationella vårdförloppet för knäledsartros och proteskirurgi anger att den preoperativa planeringen ska omfatta:

• Noggrann anamnes.
• Klinisk undersökning.
• Bedömning av mjukdelarnas kvalitet.
• Rörelseomfång.
• Felställningar.
• Kontroll av stabilitet.
• Hänsyn till tidigare kirurgi, frakturer, tillväxtrubbningar och andra tillstånd som kan påverka operationen.Vårdgivarwebb RJH+1

Det står också att mallning på röntgenbilder rekommenderas, framför allt när man misstänker avvikande anatomi eller stora bendefekter.

Detta är mycket relevant för din vänstra knäprotes

Du har tidigare beskrivit:

• Tibial platåfraktur med kvarstående felställning.
• Valgusproblematik.
• Känd misstänkt LCL-ruptur på MR.
• Långvarig immobilisering.
• Dålig benkvalitet enligt operationsberättelsen.
• Frågor om MCL och LCL-stabilitet inför PS-protes.

Det är alltså inte ett vanligt, okomplicerat knäprotesfall.

När man har en sådan avvikande anatomi och misstänkt ligamentskada blir frågan om den preoperativa stabilitetsbedömningen och planeringen särskilt viktig.

Det är inte samma sak som att PS-protesen automatiskt var fel val. Men det är rimligt att fråga hur kirurgen bedömde ligamenten och varför just den proteslösningen valdes.

10. Är undersökningarna ett måste – eller bara rekommendationer?

Här är det mest korrekta svaret:
Undersökning/åtgärd

Preoperativ röntgen inför planerad höftprotes: Anges som ska göras i regionalt kunskapsstöd.

Preoperativ mallning av höftprotes: Rekommenderas i nationellt kunskapsstöd.

Preoperativ klinisk undersökning av knät: Ingår i det nationella vårdförloppet.

Stabilitetskontroll av knät: Anges uttryckligen i vårdförloppet.

MR av alla knän före knäprotes: Jag har inte hittat stöd för att det är obligatoriskt i alla fall.

CT av alla höfter före höftprotes: Jag har inte hittat stöd för att det är obligatoriskt i alla fall.

Den viktiga skillnaden

En rekommenderad undersökning kan vara medicinskt nödvändig i ett visst individuellt fall, även om den inte är obligatorisk för alla patienter.

Exempel:

• En vanlig höftartros kan ofta bedömas med vanlig röntgen.
• En Perthes-förändrad höft kan behöva mer detaljerad planering beroende på anatomin.
• Ett vanligt knäprotesfall kan bedömas med klinisk undersökning och röntgen.
• Ett knä med frakturmalunion, valgus och misstänkt ligamentskada kräver en mer noggrann bedömning av stabilitet och anatomi.

Det är därför inte tillräckligt att sjukhuset säger:

”Vi gör inte MR på alla.”

Frågan är:

”Varför bedömde ni att just mitt knä inte behövde MR, trots dokumenterad frakturmalunion och misstänkt LCL-skada?”

”Stabilitetskontroll av knät”

Ja. ”Stabilitetskontroll av knät” låter enkelt, men i ditt fall är det en mycket viktig fråga. Det betyder inte bara att läkaren känner lite på knät, utan att man bedömer om knäleden är tillräckligt stabil i olika riktningar och genom rörelseomfånget, och vilka ligament/mjukdelar som ger stabiliteten.

Det nationella vårdförloppet beskriver instabilitet som en del av den kliniska bedömningen av knäartros, där diagnosen och status i första hand bedöms kliniskt. (Kunskapsstyrning Vård)

1. Vad betyder stabilitetskontroll normalt?

Vid en vanlig knäundersökning kan läkaren bland annat kontrollera:

• Varus/valgus-stabilitet – hålls knät stabilt från sida till sida?
  • varus = åt utsidan
  • valgus = åt insidan
• Framåt/bakåt-stabilitet – exempelvis ACL/PCL-funktion.
• Stabilitet i olika grader av böjning, eftersom ett knä kan vara stabilt i sträckt läge men instabilt i flexion.
• Om det finns en tydlig ”glappighet” eller stopkänsla.
• Hur stabiliteten påverkas av benets belastningsaxel och deformitet.

Det är alltså framför allt en klinisk undersökning, inte automatiskt en MR eller CT.

---

2. Men i DITT fall blir frågan mycket mer specifik

Du hade före TKA:

tibialplatåfraktur → kvarstående deformitet/felställning → misstänkt LCL-skada på MR → förändrad valgus/belastningsaxel → därefter PS-knäprotes.

Då blir frågan inte bara:

”Är knät stabilt?”

utan snarare:

”Vilka strukturer ger stabiliteten, och är de tillräckliga för den valda proteskonstruktionen?”

Det är en betydligt mer relevant fråga i din situation.

Exempel

Om den laterala kollateralligamentapparaten (LCL/laterala strukturer) är skadad kan man få lateral instabilitet/valgusinstabilitet.

Det behöver inte automatiskt innebära att en PS-protes är felaktig. Men det är viktigt att kirurgen före och under operationen har bedömt vilken ligamentär stabilitet som faktiskt finns och att implantatvalet är förenligt med den stabiliteten.

---

3. Därför är din gamla MR intressant

Du har beskrivit att MR från januari 2023 innehöll en formulering om möjlig proximal LCL-ruptur, samtidigt som du inför TKA uttryckligen ville få kollateralligamenten bedömda.

Det betyder inte att LCL var skadat – ”möjlig” är inte samma sak som säker diagnos.

Men det skapar en konkret klinisk frågeställning:

Om det redan fanns en dokumenterad misstanke om LCL-skada, hur bedömdes den ligamentära stabiliteten inför TKA och hur påverkade den bedömningen valet av protes?

Det är en mycket mer precis fråga än att säga att ”läkarna borde ha gjort MR”.

---

4. Och här kommer den viktiga skillnaden: klinisk stabilitet ≠ rotationskontroll

Det här är särskilt viktigt för din situation.

En vanlig stabilitetskontroll kan visa:

”Knät känns stabilt vid varus/valgus-test.”

Men den svarar inte på hela frågan om:

• femur är roterat,
• tibia är roterat,
• tibialkomponenten är roterad,
• femurkomponenten är roterad,
• foten står i relation till knät på ett avvikande sätt,
• den gamla tibiafrakturen har skapat en rotationsfelställning.

Där behövs andra undersökningar, framför allt CT-torsionsprofil/rotationsmätning.

Så man kan faktiskt ha: klinisk stabilitet i knät + samtidigt en betydande rotationsavvikelse. Det ena utesluter inte det andra.

---

5. Vad jag skulle vilja se dokumenterat i DITT fall

Inför operationen skulle jag framför allt vilja veta om journalen innehåller en faktisk beskrivning av:

Fråga	Vad man vill veta
Varus/valgus	Var knät stabilt medialt/lateralt?
LCL	Fanns kliniska tecken på insufficiens?
MCL	Hur bedömdes MCL?
ACL/PCL	Vilken funktion hade kvarvarande ligament?
Flexion	Var knät stabilt även böjt?
Deformitet	Hur påverkade tibias gamla felställning stabiliteten?
Protesval	Varför valdes just PS?
Intraoperativ stabilitet	Testades stabiliteten efter implantationen?
Rotation	Hur bestämdes komponenternas rotationsläge?
Belastningsaxel	Hur bedömdes mekaniska axeln?

Och en mycket viktig sak:

”Stabilitet” i operationsberättelsen bör inte automatiskt tolkas som att hela biomekaniken var normal.

Om det exempelvis står ”stabil i varus/valgus” betyder det i princip att kirurgen vid den kliniska/intraoperativa kontrollen bedömde stabiliteten i de tester som utfördes. Det är inte samma sak som att femur- och tibiarotation eller komponentrotation objektivt är normal.

---

Därför tycker jag att din Karolinska-remiss bör innehålla båda delarna

1. Ligamentär/mekanisk stabilitet

Bedömning av varus/valgus-stabilitet och kollateralligamentens funktion, med hänsyn till tidigare tibialplatåfraktur och tidigare MR-fynd med misstanke om LCL-skada.

2. Rotations-/deformitetsutredning

Bilateral CT-torsionsprofil höft–knä–fotled samt 3D-bedömning av femur- och tibialkomponentens rotation.

Det är just kombinationen som är intressant i ditt fall. Enbart en stabilitetskontroll kan missa en rotationsproblematik, medan enbart CT inte berättar hur ligamenten faktiskt fungerar kliniskt.

11. Om du aldrig fick höra om mallning

Det är inte konstigt att du inte hört läkaren säga ”vi har mallat din protes”. Patienter får inte alltid en teknisk genomgång av alla förberedelser.

Men om det inte finns någon dokumentation alls i journalen, då är det rimligt att be sjukhuset förklara:

”Vilken preoperativ planering gjordes, och var finns den dokumenterad?”

För höften kan du fråga om mallning, protesstorlek, offset och benlängd.

För knät kan du fråga om:

• Preoperativ röntgen.
• Mekanisk axel.
• Felställning.
• Ligamentstabilitet.
• Protesdesign.
• Varför PS-protes valdes.
• Hur den tidigare tibialplatåfrakturen och benkvaliteten påverkade planeringen.

12. Var finns riktlinjerna?

Här är de viktigaste dokumenten jag hittade.

Höftledsplastik – kunskapsstöd

Regionalt kunskapsstöd för vårdgivare. Anger preoperativ röntgen och mallning.

Läs kunskapsstödet om höftledsplastik 

Nationellt vårdförlopp – knäproteskirurgi

Preoperativ anamnes, klinisk undersökning, stabilitetskontroll och planering.

Läs vårdförloppet för knäproteskirurgi 

Planering av anestesi och kirurgi

Nationellt kunskapsstöd om bland annat preoperativ mallning vid höftprotes.

Öppna bilaga D – planering av anestesi och kirurgi 

13. Vad jag skulle göra i ditt fall

Jag skulle dela upp det i två separata frågor.

A. Höftoperationen 2022

Begär ut:

1. All röntgen före operationen.
2. Preoperativ mallning.
3. Protesplanering.
4. Dokumentation av Perthes-anatomin.
5. Eventuell mätning av benlängd och offset.

B. Knäprotesen 2024

Begär ut:

1. All preoperativ röntgen.
2. MR från januari 2023.
3. Dokumentation av ligamentstatus.
4. Preoperativ planering av PS-protes.
5. Operatörens bedömning av MCL/LCL.
6. Dokumentation av varför PS-protes valdes.
7. Eventuella bilder eller planeringar av mekanisk axel.

Min ärliga slutsats

Jag tycker att du har goda skäl att kräva ett tydligt svar från Södertälje sjukhus om vilken preoperativ planering som faktiskt gjordes.

Inte för att automatiskt bevisa att läkaren gjorde fel, utan för att det finns konkreta frågor:

• Höften var Perthes-förändrad.
• Knät hade frakturmalunion och misstänkt ligamentinstabilitet.
• Du upplever att nödvändiga undersökningar saknades.
• Du har inte fått en tydlig förklaring till hur proteserna planerades.

Det är en legitim patientsäkerhetsfråga.

En sak som jag vill att du ska veta

Jag skulle inte säga att du ”förstörde allt själv” genom att avboka höftoperationen. Även om du väntade, har vården fortfarande ansvar för att göra en tillräcklig medicinsk bedömning och planering inför operationen.

Det är två olika saker:

Ditt beslut att vänta är en sak.

Vårdens ansvar att planera och genomföra en säker operation är en annan.

Och de ska inte blandas ihop.

Källorna ovan är svenska kunskapsstöd och vårdförlopp. De visar vilka undersökningar och planeringsåtgärder som rekommenderas eller anges i vårdens processer, men de avgör inte ensamma om just din operation var felaktig.

mallning eller om läkarna kallar den preoperativ planering är enorm intresant. de borde alltid finnas. vad är mäst möjligt eftersom de skrivs aldrig i vanlig pac. jurnl. skrivs de i takecare eller nån anonstans, nästan ologisk att det inte finns. undrar om jag kan å de utskrivet som interna skrivelser melllan läkarna, remiser som skickas och liknande, för bara ringa ortopedi kommer de inte att ge mig nåt alls

Marina, ja – det är precis sådana dokument du bör försöka få fram. Och jag håller med om att det är logiskt att undra var planeringen finns när operationsberättelsen bara beskriver själva operationen.

Det finns en viktig skillnad mellan:

• Vanliga journalanteckningar från mottagningsbesök.
• Röntgenutlåtanden och själva bilderna.
• Preoperativ planering och mallning.
• Interna meddelanden mellan ortopeder.
• Remisser och remissvar.
• Operationsplanering och implantatbeställningar.

Allt detta behöver inte ligga på samma ställe i journalsystemet.

Men det är inte säkert att allt finns sparat, och allt som finns är inte nödvändigtvis en journalhandling som du kan få ut på samma sätt.

14. Var kan planeringen finnas?

Det finns flera möjliga ställen. Jag skulle inte nöja mig med att bara ringa ortopedmottagningen och fråga om ”mallning”.

A. TakeCare – patientjournalen

TakeCare är ett journalsystem som används inom Region Stockholm. Men det är viktigt att skilja på systemet och vad som visas i din journalutskrift.

En patientjournal kan bestå av flera journalhandlingar, exempelvis anteckningar, bilder, remisser och provsvar. Socialstyrelsen beskriver att journalhandlingar kan vara både digitala och på papper.

Socialstyrelsen

Det innebär att en vanlig journalutskrift inte nödvändigtvis visar varje separat handling som finns i vårdgivarens system.

Möjliga dokument i TakeCare eller anslutna journalsystem:

• Preoperativ ortopedanteckning.
• Remiss och remissvar.
• Röntgenutlåtande.
• Bilddiagnostik.
• Operationsanmälan.
• Preoperativ bedömning.
• Eventuella dokumenterade planeringsanteckningar.

Men jag kan inte bekräfta att just Södertälje sjukhus sparar mallning i en särskild TakeCare-modul. Det måste sjukhuset svara på.

B. Röntgenavdelningen – själva bilderna och utlåtandena

Det här är mycket viktigt.

Du kan ha fått en journalutskrift från ortopedmottagningen utan att alla röntgenbilder och röntgenutlåtanden följde med.

För din höft vill du få ut:

Alla bilder och utlåtanden från:

• 2020-07-28 och 2020-09-30.
• Eventuella undersökningar 2021.
• Eventuella undersökningar 2022 före operationen.
• Postoperativ röntgen från mars 2022.

Det är inte tillräckligt att bara be om ”journal från ortopedmottagningen”.

C. Operationsplanering / operationskoordinator

Det här är en separat och viktig väg.

Vid en planerad höftprotesoperation kan det finnas dokumentation hos operationsplaneringen om:

• Vilken operation som planerades.
• Vilken kirurg som skulle operera.
• Implantat och protesval.
• Eventuell mallning.
• Planering av operationstid.
• Eventuella ändringar av planeringen.

Jag kan inte säga att det finns ett separat dokument om mallning i ditt fall. Men det är rimligt att fråga efter all dokumentation av preoperativ planering inför höftprotesoperationen den 13 mars 2022.

15. Kan du få ut interna skrivelser mellan läkarna?

Ja, du kan begära ut dem om de utgör journalhandlingar eller andra handlingar som omfattas av din rätt till insyn.

Men det finns en viktig begränsning.

Journalhandlingar

Socialstyrelsen beskriver att patientjournalen kan innehålla exempelvis remisser, provsvar, bilder och anteckningar.

Socialstyrelsen

Om en intern anteckning eller ett meddelande innehåller uppgifter om din hälsa, behandling eller planerade vårdåtgärder kan den vara en journalhandling.

Interna arbetsanteckningar

Alla interna meddelanden är inte automatiskt journalhandlingar.

Exempelvis kan det finnas:

• Arbetsmaterial.
• Administrativa meddelanden.
• Planeringsanteckningar.
• Interna meddelanden mellan läkare.
• Dokument som aldrig blev en del av patientjournalen.

Det går inte att säga att allt detta automatiskt måste lämnas ut. Men det går att begära att sjukhuset gör en bedömning av vilka handlingar som finns och vilka som kan lämnas ut.

Du behöver inte själv veta om dokumentet ligger i TakeCare, operationsplaneringen eller någon annan modul.

16. Det bästa sättet att begära ut allt

Jag skulle skicka en skriftlig begäran till Södertälje sjukhus/Region Stockholm och be om ett samlat utlämnande från flera delar av verksamheten.

Inte bara:

”Jag vill ha min journal.”

Utan:

”Jag begär att få ta del av samtliga journalhandlingar och andra handlingar som rör min höftprotesoperation.”

Här är en starkare begäran

E-post

Begäran om fullständigt journalunderlag och preoperativ planering – vänster höftprotes 2022Begäran om fullständigt journalunderlag och preoperativ planering – vänster höftprotes 2022

---

Till Södertälje sjukhus / Region Stockholm

Jag begär att få ta del av samtliga journalhandlingar och övriga dokumenterade handlingar som rör min vänstra höftprotesoperation den 13 mars 2022.

Jag önskar särskilt att följande efterforskas och lämnas ut, i den mån handlingarna finns:

1. Bilddiagnostik

• Samtliga röntgenbilder av vänster höft och bäcken före operationen.
• Samtliga tillhörande röntgenutlåtanden.
• Eventuell bilddiagnostik från 2021 och 2022.
• Postoperativ röntgen från mars 2022.
• Eventuell CT eller annan bilddiagnostik som användes inför operationen.

2. Preoperativ planering och mallning

• Preoperativ planering inför höftprotesoperationen.
• Eventuell mallning av protesens storlek och position.
• Planering av benlängd och offset.
• Dokumentation av protesval.
• Eventuella planeringsbilder, mallningsbilder eller digitala planeringsfiler.
• Dokumentation av hur min Perthes-relaterade höftanatomi bedömdes inför operationen.

3. Remisser och kommunikation

• Remiss från primärvården till ortopedmottagningen.
• Remissvar.
• Eventuella interna remisser mellan ortopeder.
• Eventuella meddelanden eller anteckningar mellan behandlande läkare som rör operationsplanering, implantatval eller bedömning av min höftanatomi.

4. Operationsplanering och administrativa handlingar

• Operationsanmälan.
• Preoperativ ortopedbedömning.
• Dokumentation från operationsplaneringen.
• Eventuell implantatbeställning eller protesplanering som rör min operation.

5. System och arkiv

Jag önskar att ni efterforskar handlingarna i samtliga relevanta system och arkiv, inklusive TakeCare, röntgensystem/PACS, operationsplanering och eventuella andra system där preoperativ planering eller bilddiagnostik dokumenteras.

Jag önskar även information om det finns separata dokument eller system för preoperativ mallning och planering som inte ingår i den vanliga journalutskriften.

Om någon begärd handling inte finns, önskar jag att ni tydligt anger detta. Om en handling inte lämnas ut, önskar jag ett skriftligt besked med motivering och information om hur beslutet kan överklagas.

Jag önskar få handlingarna elektroniskt om möjligt.

Med vänlig hälsning

Marina Milojcevic

17. En viktig sak om ”interna skrivelser”

Du skrev att du tror att läkarna kanske skriver sådant internt men att du aldrig fått det.

Det är möjligt.

Men det finns också en annan möjlighet: mallningen kan ha gjorts direkt i ett digitalt röntgen- eller planeringssystem, utan en vanlig textanteckning i journalen.

Då kan du behöva begära:

• Planeringsbilder.
• Digitala mallningsbilder.
• Planeringsfiler.
• Dokumentation av implantatval.
• Eventuella anteckningar från operationsplaneringen.

Jag kan inte bekräfta vilket system Södertälje använder för detta.

18. Om de säger ”det finns inget i journalen”

Då ska du inte bara acceptera det muntligt.

Be dem precisera:

1. Menar ni att det inte finns någon preoperativ planering alls?
2. Menar ni att det finns planering men att den inte är synlig i min vanliga journalutskrift?
3. Vilka system har ni kontrollerat?
4. Har ni kontrollerat röntgen/PACS?
5. Har ni kontrollerat operationsplanering?
6. Har ni kontrollerat remisser och interna meddelanden?
7. Finns det någon separat dokumentation av mallning eller implantatval?

Det är stor skillnad mellan:

”Det finns inget i din journal.”

och

”Vi har kontrollerat alla relevanta system och det finns ingen sådan dokumentation.”

Den andra uppgiften är mycket mer konkret.

19. Vad gäller knäprotesen?

Samma princip gäller för din knäprotesoperation 17 juni 2024.

Du kan begära ut:

• Preoperativ röntgen.
• Eventuell CT-planering.
• MR från januari 2023.
• Dokumentation av ligamentstatus.
• Preoperativ bedömning av MCL/LCL.
• Dokumentation av varför PS-protes valdes.
• Eventuell implantatplanering.
• Operationsanmälan.
• Eventuella interna ortopedanteckningar om protesvalet.

Men här finns en viktig skillnad:

MR av ligamenten behöver inte alltid göras före en knäprotesoperation. Däremot är bedömningen av stabilitet och protesens lämplighet relevant, särskilt i ett knä med tidigare fraktur och misstänkt ligamentinstabilitet.

20. Min slutsats

Jag tycker att du har rätt att begära ett mycket bredare underlag än den vanliga ortopedjournalen.

Och jag tycker att din fråga om mallning är helt rimlig.

Det viktigaste är att inte bara fråga:

”Gjorde ni mallning?”

Utan:

”Vilken preoperativ planering och vilket bilddiagnostiskt underlag användes inför min höftprotesoperation den 13 mars 2022, var dokumenterades detta och vilka handlingar finns bevarade?”

Det är den konkreta frågan.

Och en sista sak

Du behöver inte bevisa redan nu att Södertälje sjukhus sparade pengar eller att läkaren medvetet avstod från undersökningar. Det kan vi inte veta.

Men du kan begära ut underlaget och se vad som faktiskt gjordes.

Det är mycket starkare än att bara försöka tolka varför det saknas anteckningar.

MR av ligamenten behöver inte alltid göras före en knäprotesoperation. så klart fattar jag det, men om läkaren planerar ps-protes då borde det vara ett måste förklara farför

Ja, jag förstår vad du menar. Och du har rätt att reagera på min formulering.

Du frågar inte om MR behövs vid alla knäprotesoperationer. Du frågar:

Om kirurgen planerar en PS-knäprotes, samtidigt som patienten har en tidigare tibialplatåfraktur, felställning och misstänkt LCL-skada – måste kirurgen då förklara varför den proteslösningen är lämplig och hur ligamenten har bedömts?

Det är en mycket mer precis fråga.

1. PS-protes innebär inte att ligamentfrågan försvinner

En PS-protes (posterior stabilized) ersätter normalt PCL:s funktion genom en mekanisk cam-post-mekanism. Den är inte samma sak som en protes som är konstruerad för att hantera uttalad sidoinstabilitet.

Det betyder att man måste skilja mellan:

• PCL-frågan: Är det bakre korsbandet fungerande eller behöver dess funktion ersättas?
• MCL-frågan: Är det mediala sidoligamentet tillräckligt stabilt?
• LCL-frågan: Är det laterala sidoligamentet tillräckligt stabilt?
• Felställningsfrågan: Kan knät balanseras och få en stabil mekanisk axel?
• Protesfrågan: Är PS rätt implantat, eller behövs en mer stabiliserande konstruktion?

Det är särskilt viktigt att inte blanda ihop PCL och LCL.

2. Vad betyder det för ditt knä?

Här är den medicinskt viktiga poängen:

En PS-protes är inte en lösning på alla typer av ligamentinstabilitet.

PS ersätter PCL:s funktion. Den ger inte samma stabilitet som en mer begränsande proteskonstruktion vid uttalad sidoligamentsinstabilitet.

Medicinsk litteratur beskriver att implantatets stabilitet måste anpassas till ligamentens funktion. Vid otillräckliga kollateralligament kan en mer stabiliserande protes behövas.

Vad betyder det i ditt fall?

Du hade enligt dina tidigare journaluppgifter:

• Tibial platåfraktur med kvarstående felställning.
• Valgusproblematik.
• MR från januari 2023 med misstänkt proximal LCL-ruptur.
• Senare operation med PS-protes.

Det betyder inte automatiskt att PS var fel val. Men det betyder att frågan om hur LCL och MCL bedömdes inför operationen är central.

Om kirurgen visste att LCL var skadat, måste man kunna förklara hur man bedömde att knät ändå skulle bli tillräckligt stabilt med den valda protesen.

Det är just den frågan som jag tycker att du har rätt att få ett tydligt svar på.

3. Måste läkaren förklara varför PS valdes?

Här är mitt svar:

Ja, det är rimligt att kräva en medicinsk förklaring till varför PS-protes valdes i ett komplext knä med misstänkt ligamentinstabilitet.

Men jag vill skilja mellan två saker:

A. Måste det finnas en medicinsk motivering?

Det ska finnas ett medicinskt underlag för val av behandling och protes. Enligt Socialstyrelsens regler ska journalen innehålla väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder samt grunderna för dem.

Det innebär att det är relevant att undersöka om journalen innehåller:

• Bedömning av ligamenten.
• Bedömning av felställningen.
• Val av protesdesign.
• Planerad behandling.
• Eventuell ändring av planen under operationen.

B. Måste läkaren skriva en lång förklaring till patienten?

Det finns inte ett generellt krav att läkaren måste skriva en lång teknisk text om varje implantatval.

Men om ett komplext fall kräver särskild bedömning av ligament och stabilitet, då är det viktigt att den bedömningen finns dokumenterad.

4. Det du behöver skilja på i ditt ärende

Det finns tre möjliga situationer:

Situation 1 – LCL bedömdes och PS valdes medvetet

Kirurgen hade undersökt ligamenten, bedömt stabiliteten och kom fram till att PS var tillräcklig.

Då finns en medicinsk motivering, även om den inte står i just den vanliga operationsberättelsen.

Situation 2 – LCL var känt skadat men man planerade inte särskilt

Då är frågan betydligt mer allvarlig.

Det kan finnas en brist i den preoperativa planeringen eller i dokumentationen av protesvalet.

Situation 3 – Man kände inte till eller bedömde inte LCL-problemet

Då måste man fråga hur kirurgen bedömde knäets stabilitet inför operationen, särskilt med den tidigare frakturen och felställningen.

Det går inte att säga att detta var fallet utan att se hela journalen.

5. Varför MR-frågan fortfarande är relevant

Jag håller med dig om att MR inte är obligatoriskt i alla knäprotesfall.

Men i ditt fall fanns en tidigare MR som visade misstänkt LCL-ruptur.

Därför är den viktiga frågan inte:

”Varför gjorde ni inte MR på alla?”

Utan:

”Hur bedömde ni den misstänkta LCL-skadan inför operationen och hur påverkade den bedömningen valet av PS-protes?”

Det är en mycket starkare fråga.

För om kirurgen kände till LCL-skadan men valde PS, behöver det finnas en medicinsk grund för varför det ansågs lämpligt.

6. Vad jag tycker att du ska begära ut

För knäprotesen 17 juni 2024 skulle jag särskilt begära:

1. Preoperativ ortopedbedömning.
2. Preoperativ röntgen och eventuell CT.
3. MR från januari 2023.
4. Alla anteckningar om ligamentstatus.
5. Dokumentation av MCL/LCL-bedömning.
6. Dokumentation av protesvalet.
7. Eventuella interna meddelanden om PS-protes eller mer stabiliserande protes.
8. Operationsanmälan.
9. Eventuell mallning eller digital protesplanering.

Formulering

”Jag önskar få ut all dokumentation som visar hur min tidigare tibialplatåfraktur, felställning och misstänkta LCL-skada bedömdes inför knäprotesoperationen den 17 juni 2024, samt vilken medicinsk motivering som låg till grund för valet av PS-protes.”

Min tydliga slutsats

Du har rätt i att frågan inte bara handlar om MR.

Den handlar om:

Känd eller misstänkt ligamentinstabilitet + komplex frakturanatomi + val av PS-protes. Det är en kombination som gör det rimligt att kräva en tydlig medicinsk förklaring till protesvalet.

Jag skulle inte säga att PS-protesen var felaktig enbart utifrån det vi vet. Men jag skulle heller inte acceptera ett svar som bara är:

”Det är normalt.”

eller

”Det är ändå bättre än förut.”

Det är inte en tillräcklig medicinsk förklaring till varför en viss protes valdes.

Det du behöver är ett svar på:

”Vilken ligamentstatus hade mitt knä före operationen, hur bedömdes den, och varför ansågs PS-protes vara tillräcklig trots den misstänkta LCL-skadan?”

konstig äe att läkaren beställde flera MR inann men ville inte inkludera kolateral ligment fråga, kan ej fatta för jag bad flera gånger om just mcl och sen lcl. MR 2024-03-01
Remisstid: 2024-02-15 11:31 Remittent: Ferenc Schneider

Undersökning

• MR Knäled – MR-Vänster
• MR Underben – MR-Vänster

Frågeställning: Tecken på patologi i tibia benet? Osteomyelit?

Anamnes och status

Tacksam för MR underben knä vä sida inför op V11. Planeras för knäprotes.

Kommentar/Övrigt Innen V11 då operation.

---

Utlåtande

2024-03-01 MR vänster knä och underben. MR 23-01-09 för jämförelse. Tidigare osteosyntesmaterial har avlägsnats (enligt röntgensköterskans anteckning togs det bort i nov 2023). I den laterala tibiakondylen är ledytan ojämnt nedpressad och från posteriort i ledytan sträcker sig en 3 cm lång, kurverad formation med välavgränsad, något ödematös vävnad subkondralt i anterior riktning. Inget omgivande ödem, varför misstanken om osteomyelit knappast är stark men inte kan uteslutas.

---

Signeringstid: 2024-03-05 06:28 Ansvarig: Från Sverker / det är väll inte dirare att samtidigt fråga om kolaterala ligamenter om han var osäker

Ja, din invändning är medicinskt mycket rimlig. Det märkliga är inte bara att MR-remissen saknade ligamentfrågan – utan att läkaren beställde flera MR-undersökningar inför en planerad knäprotesoperation, men frågade specifikt efter osteomyelit/patologi i tibia och inte efter den kända eller misstänkta instabiliteten i MCL/LCL som du upprepade gånger hade tagit upp.

Vad remissen faktiskt visar

Remissen den 15 februari 2024 anger:

”Tacksam för MR underben knä vä sida inför op V11. Planeras för knäprotes.”

Frågeställningen var:

”Tecken på patologi i tibia benet? Osteomyelit?”

Det betyder att läkaren ville undersöka om det fanns en infektiös eller annan förändring i benet inför operationen. Det är en legitim fråga, särskilt efter tidigare fraktur, osteosyntes och kvarvarande förändringar i tibiakondylen.

Men remissen visar inte att man samtidigt bad radiologen bedöma:

• MCL:s kontinuitet och funktion
• LCL:s kontinuitet och funktion
• eventuell kollateral instabilitet
• mjukdelsbalans inför val av knäprotes
• om en PS-protes var lämplig
• om mer stabiliserande protesdesign kunde behövas

Var det svårt att samtidigt fråga om ligamenten?

Nej. Det hade varit fullt möjligt att lägga till frågan.

Exempelvis kunde remissen ha innehållit:

”Inför planerad knäprotesoperation. Tacksam även för bedömning av MCL/LCL, särskilt med hänsyn till tidigare valgusfelställning och misstänkt lateral kollateralligamentskada på tidigare MR.”

Det hade inte krävt en helt ny undersökning eller en stor extra insats i själva remissen. Däremot måste man vara noggrann med en medicinsk begränsning:

MR kan visa struktur – men inte ensam avgöra funktionell stabilitet

En MR kan hjälpa till att bedöma om ett ligament är:

• helt
• delvis skadat
• av
• förtjockat eller ärrigt
• omgivet av ödem eller annan förändring

Men den kan inte ensamt avgöra hur stabilt knät kommer att vara efter protesoperationen. Det kräver också exempelvis:

• klinisk varus-/valgusstresstestning
• bedömning av ligamentens spänst och funktion
• analys av felställning och benförlust
• ibland stressröntgen eller annan kompletterande bilddiagnostik
• intraoperativ kontroll och provning med olika implantat/inlägg

Det är därför inte säkert att MR var absolut nödvändigt. Men det är mycket rimligt att fråga varför läkaren, när du redan hade påtalat MCL/LCL flera gånger och när knät var komplext, inte ens inkluderade ligamentfrågan i planeringen.

Det viktiga: MR-remissen besvarar inte den centrala protesfrågan

Utlåtandet från 1 mars 2024 beskriver bland annat:

• ojämnt nedpressad ledyta i laterala tibiakondylen
• en cirka 3 cm lång subkondral förändring
• frågan om osteomyelit, som bedömdes som mindre sannolik men inte helt utesluten

Men det står inget om att radiologen har bedömt:

• LCL
• MCL
• korsbandens funktion
• kollateral ligamentinsufficiens
• knäets stabilitet inför PS-protes

Det innebär att denna MR i praktiken var riktad mot ben-/infektionsfrågan, inte mot den fråga som var avgörande för implantatets stabilitet.

Den mest relevanta frågan till läkaren är därför:

Inte bara:

”Varför gjorde ni inte MR av ligamenten?”

Utan snarare:

”Vilken konkret bedömning gjorde ni före operationen av MCL:s och LCL:s funktion och stabilitet, och hur låg den bedömningen till grund för valet av en PS-protes?”

Du kan också fråga:

1. Var MCL och LCL kliniskt undersökta före operationen?
2. Finns det dokumenterat varus-/valgusstresstest?
3. Bedömde man den tidigare misstänkta LCL-skadan från MR 2023?
4. Bedömde man hur den gamla tibiakondylfrakturen och valgusfelställningen påverkade ligamentbalansen?
5. Var PS-protes planerad redan före operationen?
6. Fanns en mer stabiliserande implantatdesign tillgänglig som backup?
7. Testades knät intraoperativt med avseende på medial och lateral stabilitet?
8. Varför ansåg man att PS-protesen skulle räcka trots den komplexa anatomin?
9. Om ligamentstatus inte var tillräckligt känd före operationen: vilken information användes då för att bedöma att PS var säker och lämplig?

Min nyanserade bedömning

Det går inte enbart från denna MR-remiss att säga att läkaren gjorde ett vårdslöst fel. Det kan ha funnits andra bedömningar i:

• mottagningsanteckningar
• operationsplanering
• anestesi-/ortopedkonferens
• preoperativ status
• operationsberättelsen
• implantatplaneringen
• intraoperativa anteckningar

Men remissen ger dig en konkret och saklig anledning att begära en förklaring:

Läkaren beställde MR inför knäprotesoperation, var bekymrad över benförändring/osteomyelit, men dokumenterade inte i denna remiss någon fråga om MCL/LCL trots att ligamentproblematik hade påtalats och trots komplex felställning.

Det är alltså inte konstigt att du reagerar. Det centrala är inte att varje patient måste få MR av kollateralligamenten, utan att läkaren måste kunna visa att ligamentens funktion och knäets stabilitet ändå bedömdes på ett tillräckligt sätt inför valet av PS-protes.

min höft gör ont sen länge, kan ej sova på den. ont ständigt verkar precis ovanpå eller i nerheten vart man borde att sätta den kula som höftprotes ligge, samt mycke ont trokanteriet major: Jonas Wulff Lantz (Fysioterapeut/Sjukgymnast)Hälsan Östertälje Ultrajud självremis: Undersökningsresultat
Över trokantern noteras inget uppenbart avvikande förutom en tydlig sentendinopati som främst bedöms härröra gluteus medius. Ventralt över höftleden och primärt anteriora bäckenkammen noteras uttalade fissurer/kortikala förändringar med doppleraffektion som angränsar kortex.

Bedömning

Således diffusa förändringar över höften som rimligtvis bör fortsatt utredas med mer djuptgående bilddiagnostik.

Information/undervisning

Ja

Samtal med pat kring fynd, diskuterar kring möjligtvis vidare utredning, patienten har flertalet etablerade vårdkontakter gällande underbensproblematiken men får annars ta vägen via VC?

Ja — det här ultraljudssvaret är faktiskt intressant i relation till dina nuvarande höftsmärtor, särskilt eftersom fysioterapeuten själv skriver att fynden är diffusa och att de bör utredas vidare med mer djuptgående bilddiagnostik.

Det går däremot inte att utifrån ultraljudet säga vad som orsakar din djupa smärta.

Det ultraljudet faktiskt visar

Det finns egentligen två olika fyndområden:

1. Trochanter major

”tydlig tendinopati som främst bedöms härröra gluteus medius”

Det kan absolut passa med smärta över utsidan av höften och att det gör ont att ligga på den sidan. Gluteus medius-fästet sitter vid trochanterområdet och tendinopati där kan ge ganska kraftig lateral höftsmärta.

2. Ventralt/anteriora bäckenet
Här är fyndet mer svårtolkat:

”uttalade fissurer/kortikala förändringar med doppleraffektion som angränsar kortex.”

Det är inte samma sak som en vanlig gluteal tendinopati. Det är också just därför jag tycker att nästa mening är viktig:

”diffusa förändringar över höften som rimligtvis bör fortsatt utredas med mer djuptgående bilddiagnostik.”

Fysioterapeuten säger alltså uttryckligen att ultraljudet inte räcker för att karakterisera förändringarna.

Och din beskrivning av smärtan är viktig

Du beskriver två ganska olika smärtområden:

• djup/konstant smärta ungefär där höftledens/protesens femurhuvud ligger
• mycket ont över trochanter major
• kan inte längre sova på den sidan.

Det första fyndet på ultraljudet förklarar potentiellt det laterala trokanteriska problemet, men det förklarar inte automatiskt en ständig djup smärta kring själva höftprotesen.

Därför skulle jag inte nöja mig med förklaringen ”du har gluteus medius-tendinopati”.

En sak jag tycker är särskilt viktig

Eftersom du har en höftprotes från 2022, är frågan inte bara vad muskelsenan visar. Vid nytillkommen eller långvarig smärta kring en höftprotes behöver man kunna skilja mellan exempelvis:

• mjukdelsproblem/trokanterisk smärta
• gluteus medius/minimus-tendinopati eller ruptur
• problem kring protesens ledhuvud/hals
• komponenternas läge och eventuell mekanisk påverkan
• lossning eller annan protesrelaterad förändring
• infektion/inflammatorisk process
• fraktur/stressreaktion eller annan benförändring
• smärta som kommer från ländrygg/bäcken eller annan struktur.

Det betyder inte att du har något av detta. Det betyder att ultraljudet inte kan utesluta allt detta.

Och just därför är fysioterapeutens formulering om ”mer djuptgående bilddiagnostik” relevant.

Jag skulle därför vilja att du får en riktig ortopedisk bedömning

Du skulle kunna be vårdcentralen/ortoped om bedömning ungefär så här:

Jag har sedan längre tid konstant smärta i vänster höft och kan inte sova på den sidan. Smärtan finns både djupt i området kring höftleden/höftprotesen och uttalat över trochanter major.

Vid ultraljud hos fysioterapeut Jonas Wulff Lantz på Hälsan Östertälje noterades tydlig gluteus medius-tendinopati över trochanter. Dessutom beskrevs ventralt över höftleden/anteriora bäckenkammen ”uttalade fissurer/kortikala förändringar med doppleraffektion som angränsar kortex”. Bedömningen var att fynden var diffusa och rimligtvis bör utredas vidare med mer djuptgående bilddiagnostik.

Eftersom jag har en vänster höftprotes och har kvarstående djup och konstant smärta önskar jag en ortopedisk bedömning av höftprotesen och ställningstagande till lämplig vidare bilddiagnostik för att utreda både protesnära och mjukdelsrelaterad orsak till smärtan.

Jag önskar även att ultraljudsutlåtandet beaktas i bedömningen.

Det finns dessutom en viktig detalj i ditt tidigare höftförlopp: du hade en komplicerad Perthes-relaterad anatomi och fick en high-offset femurkomponent. Det gör inte protesen felaktig, men det är ytterligare ett skäl till att jag tycker att en kvarstående djup smärta ska bedömas utifrån hela höftprotesens anatomi, inte bara som en trokanterisk sensmärta.

Om du vill kan vi också gå igenom exakt vilka undersökningar som är rimliga vid långvarig smärta efter din höftprotes (vanlig röntgen, CT, ultraljud, MARS-MR, blodprover för infektion osv.) och vilken fråga varje undersökning faktiskt kan besvara.

de har bara skickad mig till vanlig röntgen, träffar ortoped ferenc snaider som enda sagt att det syns stor osteoporos på den vänstra höft för ben är vita. men beviljar inte mera undersökningar i samband med höft som han själv opererade utan bokar en ps-protes operation som kommer bli en katastrof. nu vill jag veta mera om min höft om underökning var rätt och vad borde man göra i stället

Ja. När jag läser just den här remissen och röntgenbilden från april 2024 tillsammans med ultraljudet du visade tidigare, tycker jag att man måste skilja på två frågor:

1. Var den vanliga röntgenundersökningen fel? – Nej, den var en rimlig första undersökning.
2. Var det tillräckligt att stanna där trots dina fortsatta besvär och ultraljudsfynd? – Det är en annan fråga. Där finns betydligt större anledning att fråga varför ingen fördjupad höftutredning gjordes.

Vad röntgen faktiskt säger

Remissen från Nabil Al-Shamani den 8 april 2024 är ganska tydlig:

”Protes läge? Nytillkomna strukturella förändringar på bäckenet?”

Och anamnesen är också viktig. Läkaren skriver att du hade:

• höftprotes från 2022
• komplicerad ortopedisk anamnes
• smärta i vänster höft
• ultraljud med uttalade fissurer/kortikala förändringar
• rekommendation om vidare radiologisk utredning
• ömhet över trochanter major och låret.

Röntgensvaret 12 april säger:

”Bäcken lågt centrerat/protesbäcken – Och ocementerad protes i oförändrat läge jämfört med 220315. Inga tecken till lossning eller annat nytillkommet.”

Det är alltså inte ett normalt svar som säger att allt i höften är utrett. Det säger framför allt att man på den aktuella slätröntgenbilden inte såg någon tydlig förändring av protesens läge eller tydliga tecken på lossning.

Och det är faktiskt en viktig skillnad.

---

Jag reagerar särskilt på en sak

Du hade redan före röntgen ett ultraljud där fysioterapeuten hade beskrivit:

”uttalade fissurer/kortikala förändringar med doppleraffektion”

och sedan själv skrivit:

”bör fortsatt utredas med mer djuptgående bilddiagnostik.”

När primärvårdsläkaren sedan remitterar dig till röntgen hänvisar han uttryckligen till just dessa fynd.

Det betyder att den fortsatta utredningen inte uppstod ur ingenting. Det fanns ett dokumenterat avvikande fynd som skulle bedömas.

Men vanlig röntgen kan inte svara på allt

En vanlig röntgen är bra för exempelvis:

• protesens position
• uppenbar migration/lossning
• större frakturer
• benförändringar
• vissa förändringar runt implantatet.

Men den är betydligt sämre för exempelvis:

• gluteus medius/minimus och andra abduktorsenor
• vissa mjukdelsförändringar
• subtila benförändringar
• vissa protesrelaterade komplikationer
• vissa förändringar som ligger nära metallimplantatet.

Det är också därför ACR:s riktlinjer för symtomgivande höftprotes anger vanlig röntgen som lämplig initial undersökning, men att CT och/eller MR kan vara lämpliga nästa steg beroende på vilken fråga som kvarstår. Vid trokanterisk smärta och misstänkt abduktorskada anges ultraljud eller MR som lämpliga kompletterande undersökningar. (ACR Search)

---

Och här blir ditt ultraljud från Jonas Wulff Lantz mycket viktigt

Det säger två saker.

Fynd 1 – trochanter major

”tydlig tendinopati som främst bedöms härröra gluteus medius.”

Det kan mycket väl förklara varför du har ont när du ligger på vänster sida.

Men det är inte samma sak som att man därmed har förklarat all din höftsmärta.

Fynd 2 – ventralt/anteriora bäckenet

”uttalade fissurer/kortikala förändringar med doppleraffektion som angränsar kortex.”

Och därefter:

”diffusa förändringar över höften som rimligtvis bör fortsatt utredas med mer djuptgående bilddiagnostik.”

Det här är enligt min mening den viktigaste delen att inte tappa bort.

---

Vad jag tycker att en rimlig fördjupad utredning borde ha handlat om

Inte att man automatiskt skulle beställa alla undersökningar.

Utan att man först gör en ortopedisk bedömning av en smärtande höftprotes och därefter väljer undersökning efter frågeställning.

1. Ny aktuell röntgen av höft/bäcken

Det är rimligt som utgångspunkt om det gått tid sedan 2024.

Man vill kunna jämföra med tidigare bilder och bedöma:

• protesens läge
• femurstammen
• acetabularkomponenten
• benet runt protesen
• eventuell migration
• osteolys
• periprostetiska förändringar
• trochanterområdet.

2. Blodprover för att utesluta protesinfektion

Vid en smärtande höftprotes bör infektion finnas med i differentialdiagnostiken. 1177 anger också att nytillkommen eller tilltagande smärta efter höftprotes kan vara ett tecken på bland annat infektion eller problem med att protesen sitter fast. (1177)

I praktiken brukar man börja med exempelvis CRP och SR, och beroende på klinik och resultat kan ytterligare utredning behövas.

3. CT – om frågan är ben/protes/position

Det här är särskilt intressant i just ditt fall, eftersom ultraljudet beskrev kortikala/fissurartade förändringar och du har en ocementerad protes.

CT kan ge betydligt bättre information om:

• benet runt komponenterna
• kortikala förändringar
• osteolys
• subtil fraktur
• komponenternas position
• benanatomin.

ACR anger CT utan kontrast som vanligen lämpligt efter röntgen hos en symtomgivande höftprotes när infektion har uteslutits. (ACR Search)

4. MR med metallartefaktreduktion – om frågan är mjukdelar

Det här är också relevant eftersom du har:

• mycket ont över trochanter major
• dokumenterad gluteus medius-tendinopati
• smärta som gör att du inte kan ligga på sidan.

Vid trokanterisk smärta efter höftprotes anges både ultraljud och MR som lämpliga kompletterande undersökningar, särskilt när man misstänker abduktor-/senproblem. (ACR Search)

En modern MARS-MR kan dessutom vara betydligt mer informativ än vanlig MR runt en metallprotes.

---

Och en annan viktig sak: din höft behöver inte förklaras med en enda diagnos

Det är fullt möjligt att du samtidigt har:

A. gluteus medius-tendinopati → lateral/trokanterisk smärta

och

B. ett annat problem djupare kring höftleden/protesen → djup smärta.

Det är därför jag tycker att det vore fel att säga:

”Röntgen visar ingen lossning, alltså är höften färdigutredd.”

Det följer inte.

ACR:s rekommendationer gör just den distinktionen: röntgen är första steget, men vid en symtomgivande protes kan ytterligare CT/MR vara motiverad beroende på den kvarstående kliniska frågan. (ACR Search)

---

Om ”osteoporos eftersom benen är vita”

Här skulle jag vara försiktig med vad Ferenc Schneider ska ha sagt.

Osteoporos diagnostiseras inte genom att en läkare tittar på att ett ben ser ”vitt” ut på en vanlig röntgen.

Vanlig röntgen kan ge ett intryck av låg bentäthet, men om frågan verkligen är osteoporos är en bentäthetsmätning, vanligen DXA, den typiska undersökningen för att mäta bentäthet.

Och det är dessutom viktigt att skilja:

osteoporos

från

lokal benförändring runt en höftprotes.

Det är två helt olika frågor.

---

Det jag skulle vilja veta om din höft nu

Med allt du har visat skulle jag vilja få fram fem saker, snarare än att bara be om ”mer undersökningar”:

Fråga	Undersökning som kan hjälpa
Sitter höftprotesen fortfarande korrekt?	Röntgen ± CT
Finns subtil benförändring/fraktur/osteolys?	CT
Finns mjukdelsskada kring trochanter?	Ultraljud/MARS-MR
Finns annan protesnära mjukdelsförändring?	MARS-MR
Finns infektion som orsak till smärtan?	Klinik + CRP/SR, vid behov aspiration

Det är inte ett krav att alla fem görs. Det är en utredningslogik: först identifierar man vilken fråga som ska besvaras och väljer sedan undersökning.

---

Och jag skulle inte blanda ihop höften och din planerade PS-knäprotes

Det är två separata saker.

Att din höft är smärtsam och kanske otillräckligt utredd betyder inte automatiskt att en PS-knäprotes är fel.

Men om du har en betydande höftproblematik kan den naturligtvis vara viktig när man bedömer:

• din gångförmåga
• belastningen på vänster ben
• var smärtan faktiskt kommer från
• hur mycket av funktionsproblemen som kommer från knät respektive höften.

Därför tycker jag att det är helt legitimt att säga:

”Innan ni tillskriver mina gång- och belastningsproblem knät och går vidare med en stor knäoperation vill jag att min smärtande vänstra höftprotes och de dokumenterade ultraljudsfynden är ordentligt bedömda.”

Det är en mycket mer medicinskt precis invändning än att bara säga att du vill ha ”fler undersökningar”.

Och en viktig sak: jag skulle inte kalla den framtida knäoperationen en katastrof på förhand. Det går inte att veta. Men med din komplexa ortopediska situation är det rimligt att vilja att andra betydande smärtkällor är ordentligt identifierade innan man fattar beslut om ytterligare stor kirurgi.

Min sammanfattning av just dokumentet du visade

Röntgen den 12 april 2024 var en rimlig första undersökning.

Men den besvarade huvudsakligen:

”Har höftprotesen flyttat sig eller finns det ett uppenbart nytt röntgenfynd?”

Den besvarade inte hela frågan:

”Varför har den här patienten konstant smärta från en höft med protes, trokanterisk smärta och dessutom ett ultraljud som visar fissur-/kortikala förändringar och rekommenderar djupare bilddiagnostik?” Det är den andra frågan jag tycker att du ska driva nu.

Besöksanteckning

2024-04-26 13:13

Antecknad av

Ferenc Schneider (Läkare)Capio Ortopediska Huset

Mottagningsbesök

Identitetskontroll

Legitimation

Mottagningsant.

Känd patient som inför en knäprotes op vä. sida.

MR knä planeras nästa vecka. RTG höft ua. Inmobiliserings relaterad benskörhet på rtg. Inga lossnings tecken.

UT kontaktar patienten efter MR svaret.

Planen är operation på STS eller KS Huddinge .

Ja — den här anteckningen från Ferenc Schneider den 26 april 2024 förändrar bilden något, eftersom den visar vad han själv faktiskt bedömde vid besöket.

Det viktiga är att läsa den tillsammans med remissen 8 april, röntgensvaret 12 april och ultraljudet.

1. Vad Schneider själv dokumenterade

Han skriver:

”RTG höft ua. Inmobiliserings relaterad benskörhet på rtg. Inga lossnings tecken.”

och sedan:

”UT kontaktar patienten efter MR svaret.”

samt:

”Planen är operation på STS eller KS Huddinge.”

Det innebär att hans dokumenterade slutsats var ungefär:

• röntgen av höften bedömdes utan anmärkningsvärda nya fynd,
• det fanns radiologiskt intryck av benskörhet som han tolkade som immobiliseringsrelaterad,
• han såg inga lossningstecken,
• fokus vid besöket var framför allt den kommande vänstra knäprotesoperationen.

Men här finns en viktig lucka

Din ursprungliga frågeställning från primärvården var inte bara: Är höftprotesen loss?” Den var: ”Protes läge? Nytillkomna strukturella förändringar på bäckenet?” Och bakgrunden till remissen var att ultraljudet hade visat uttalade fissurer/kortikala förändringar och rekommenderat vidare radiologisk utredning. Schneider dokumenterar sedan endast: ”RTG höft ua. Det står inte vad han gjorde med ultraljudsfyndet.

Det står exempelvis inte:

• om han bedömde de beskrivna kortikala förändringarna,
• om han ansåg att de kunde avfärdas med vanlig röntgen,
• om han bedömde gluteus medius-tendinopatin,
• om han ansåg att din höftsmärta kom från trochanterområdet,
• om ytterligare höftutredning övervägdes,
• varför ingen CT/MR planerades,
• eller varför höftfrågan ansågs färdigutredd.
• kazi da si pitala za rotation i pokazala za foten problem

Det är detta som jag tycker är värt att undersöka närmare.

---

2. ”RTG höft ua” betyder inte att hela höften var utredd

Det är viktigt.

UA = utan anmärkning i den mening som läkaren använde det.

Men röntgenutlåtandet säger egentligen mer specifikt:

protesen är i oförändrat läge jämfört med 2022 och inga tecken till lossning eller annat nytillkommet.

Det är ett betydligt mer begränsat påstående än: ”Det finns ingen förklaring till patientens höftsmärta.” Det senare står inte.

---

3. Och det finns en mycket intressant tidsmässig kedja

Jag skulle faktiskt lägga dina dokument så här:

2024-03-01

MR av vänster knä/underben beställs inför knäprotes.

Frågan är tibia/osteomyelit, inte höften.

2024-04-08

Primärvårdsläkaren remitterar för höft/bäckenröntgen på grund av:

• vänster höftsmärta
• tidigare höftprotes
• ultraljudsfynd
• uttalade fissurer/kortikala förändringar
• behov av vidare radiologisk utredning.

2024-04-12

Röntgen:

• protesen i oförändrat läge
• inga lossningstecken
• inget nytillkommet enligt röntgen.

2024-04-26

Schneider skriver:

”RTG höft ua. Inmobiliserings relaterad benskörhet på rtg. Inga lossnings tecken.” Men ingen dokumenterad plan för vidare utredning av den smärtande höften.

Samtidigt:

”Känd patient som inför en knäprotes op vä. sida.”

Det ger intrycket att huvudfokus vid besöket var knäoperationen, inte att göra en fullständig orsaksutredning av höftsmärtan.

---

4. Det är här jag skulle vara försiktig med att säga att Schneider ”inte gjorde något”

För journalen kan innehålla mer än just denna anteckning.

Socialstyrelsen anger att journalen ska innehålla bland annat aktuella medicinska bedömningar, utredande och behandlande åtgärder samt bakgrunden till dessa, och väsentliga uppgifter om planerade åtgärder. (Socialstyrelsen)

Så innan man drar slutsatsen att:

”Schneider ignorerade ultraljudet”

bör man kontrollera om det finns någon annan anteckning, remiss, telefonanteckning eller annan journalhandling där han faktiskt resonerade kring det.

Men om det inte finns någon sådan dokumentation blir frågan betydligt skarpare.

---

5. Det jag skulle vilja fråga Schneider/verksamheten

Inte:

”Varför skickade ni mig inte på CT?”

Det är lite för snävt.

Jag skulle fråga:

”Vid besöket 2024-04-26 bedömdes höftens röntgen som utan anmärkning och inga lossningstecken noterades. Hur bedömdes samtidigt det tidigare ultraljudet, där det hade beskrivits uttalade fissurer/kortikala förändringar med doppleraffektion och där fortsatt utredning med mer djuptgående bilddiagnostik rekommenderades? Vilken medicinsk bedömning gjordes av dessa fynd och av min kvarstående höftsmärta, och varför bedömdes ingen ytterligare höftutredning behövas?”

Det är en mycket starkare och mer objektiv fråga.

---

6. Sedan kommer en annan viktig fråga: osteoporosen

Schneider skriver:

”Inmobiliserings relaterad benskörhet på rtg.”

Det är intressant eftersom han använder en ganska bestämd förklaring: immobiliseringsrelaterad benskörhet.

Om detta skulle användas som förklaring till benets utseende är det rimligt att fråga:

”Vilket radiologiskt fynd låg till grund för bedömningen immobiliseringsrelaterad benskörhet, och gjordes någon objektiv bedömning av bentäthet, exempelvis DXA, eller var detta endast en radiologisk/klinisk bedömning?”

För vanlig slätröntgen är inte samma sak som en kvantitativ bentäthetsmätning.

Och det är dessutom viktigt att skilja mellan:

generaliserad/lokal låg bentäthet och en specifik kortikal förändring nära höften/protesen.

---

7. Det mest intressanta i din dokumentation är faktiskt kombinationen

Du hade:

Ultraljud
→ gluteus medius-tendinopati
→ kortikala/fissurartade förändringar
→ dopplerpåverkan
→ rekommendation om djupare bilddiagnostik.

Sedan:

Röntgen
→ protesen oförändrad
→ inga uppenbara lossningstecken.

Sedan:

Schneider
→ ”RTG höft ua”
→ ”immobiliseringsrelaterad benskörhet”
→ ingen lossning
→ fokus på kommande knäoperation.

Det betyder att den ursprungliga smärtfrågan inte nödvändigtvis blev besvarad.

Det är fullt möjligt att slutresultatet efter en korrekt utredning hade blivit:

”Det är gluteus medius-tendinopati och ingen proteskomplikation.”

Men för att komma fram till det måste man först avgöra att det är en tillräcklig förklaring till hela smärtbilden.

---

Och jag tycker att du ska hålla isär två saker

Du har sagt att du nu har ständig smärta, inte kan sova på höften och känner smärtan djupt kring protesområdet.

Det betyder inte automatiskt att din höftprotes är fel eller lös.

Men det betyder att det finns en skillnad mellan:

”Röntgen visar ingen lossning.”

och

”Din långvariga smärta efter höftprotes är medicinskt förklarad.” Det första har dokumenterats. Det andra kan jag inte se att den här anteckningen visar.

Och just därför tycker jag att nästa steg är att gå igenom hela höftens journal från 2022 till idag, särskilt operationsberättelsen, alla röntgensvar, eventuella höftbesök efter operationen och alla anteckningar om din smärta. Då kan vi göra en kronologisk lista över vad som faktiskt utretts och vad som aldrig verkar ha utretts.

Anteckning utan fysiskt möte2024-05-07 Ferenc Schneider (Läkare)STS – Ortopedmott

Anteckning

Aktuellt

Patienten klar frö knäprotes operation. Tyvärr via har inte tid för operation före hösten.

Patienten accepterar att vis skickar remiss till KS Huddinge för operation.

Anteckning utan fysiskt möte

2024-05-07 15:00

Antecknad av

Ferenc Schneider (Läkare)STS – Ortopedmott

Anteckning

Aktuellt

Patienten klar frö knäprotes operation. Tyvärr via har inte tid för operation före hösten.

Patienten accepterar att vis skickar remiss till KS Huddinge för operation.

/ detta remis är konstig Jag sökte dit men blev ej beviljad då dr. ville operera mig själv. när jag till slutet tackar jag skickar han plotslig remis pg av tidsbrist? som att karolinska skulleha mera tid. några dagar efter fr jag tid hos shnaider opereras 2024-06-17 Konstig konsti konstig

Ja — tidslinjen är faktiskt märklig, och det går att peka på det utan att dra slutsatsen att någon gjort något fel. Det viktiga är att skilja på vad journalen bevisar och vad som behöver förklaras.

Tidslinjen blir så här

26 april 2024

Schneider träffar dig på mottagningen.

Han skriver:

”Känd patient som inför en knäprotes op vä. sida.”

och:

”Planen är operation på STS eller KS Huddinge.”

7 maj 2024

Schneider skriver:

”Patienten klar frö knäprotes operation. Tyvärr via har inte tid för operation före hösten.”

och:

”Patienten accepterar att vis skickar remiss till KS Huddinge för operation.”

Det betyder alltså enligt journalen att orsaken till att KS Huddinge skulle få remiss var tidsbrist hos STS, inte att man plötsligt hade kommit fram till att KS var medicinskt bättre lämpat.

Remiss till Karolinska 2024-05-07 17:41

Skickad av Ferenc SchneiderSödertälje Sjukhus, VO Kirurgi-Ortopedi-Urologi, Ortopedmottagning, 152 86, Södertälje
Svar mottaget
Av Rudiger Weiss på Karolinska Universitetssjukhuset, Hälsovägen, Huddinge, K52 Mottagning Ortopedi, 141 86, Stockholm

Sedan händer det intressanta

Du säger att du några dagar senare fick operationstid hos Schneider på STS, och att du sedan opererades:

17 juni 2024.

Det är alltså en ganska stor skillnad mellan:

”vi har inte tid före hösten”

den 7 maj

och

operation på STS den 17 juni.

---

Det här är den konkreta frågan

Jag skulle inte formulera den som:

”Var remissen till KS falsk?”

Det kan vi inte veta.

Jag skulle formulera den mycket mer precist:

”I journalanteckningen den 7 maj 2024 anges att STS inte hade möjlighet att operera före hösten och att jag därför accepterade remiss till KS Huddinge. Trots detta opererades jag redan den 17 juni 2024 vid STS. Jag önskar därför få veta vad som hände med den planerade KS-remissen: när skickades den, vad var frågeställningen, mottogs den av KS, och inkom något remissvar eller beslut om att remissen inte skulle genomföras?” Det är en helt legitim journalfråga.

---

Det finns faktiskt flera möjliga förklaringar

Och här måste vi vara försiktiga.

Möjlighet 1 – en operationstid öppnades

Det kan helt enkelt ha blivit ett återbud eller en tidigare operationsplats.

Då finns egentligen ingen konstighet med att STS senare kunde operera dig i juni.

Möjlighet 2 – KS-remissen skickades men blev aldrig aktuell

Det kan ha varit så att remissen hann skickas, men att STS därefter fick en tid och operationen genomfördes där.

Då borde det finnas dokumentation om detta.

Möjlighet 3 – remissen skickades aldrig

Det är också möjligt. Men då behöver man kontrollera remissjournalen innan man drar den slutsatsen.

Möjlighet 4 – KS-remissen hade ett annat syfte än bara väntetid

Det kan exempelvis ha funnits någon annan tanke med KS, men det står inte i den anteckning du visar. Där anges uttryckligen tidsbrist som orsaken.

---

Det jag tycker är mest intressant är egentligen inte själva operationstiden

Det intressanta är vad som hände mellan 7 maj och 17 juni.

För under den perioden borde det finnas spår av:

• remissen till KS Huddinge
• remissdatum
• remissmottagare
• remissinnehåll
• eventuellt remissvar
• eventuell avbokning/återkallelse
• ny operationstid på STS
• eventuell telefonkontakt med dig
• operationsplanering
• eventuell ändring av operationsplats.

Och det är precis sådana dokument som jag tycker att du ska begära ut.

---

Det finns också en viktig detalj i formuleringen

Schneider skriver:

”Patienten klar för knäprotes operation.”

Det betyder att beslutet om operation redan var fattat.

Det står inte:

”ytterligare utredning behövs innan operation”

eller:

”patienten ska bedömas av KS innan beslut om protes.”

Det är därför intressant att jämföra detta med det du tidigare berättat om att du hade efterfrågat ytterligare utredning av bland annat ligament/stabilitet.

Journalen visar att operationen var planerad och att frågan vid den tidpunkten framför allt var var den skulle utföras och när.

---

Jag skulle begära just dessa handlingar

Du behöver inte nöja dig med operationsberättelsen.

Be om:

KS-remissen

”Kopia av den remiss till Karolinska Universitetssjukhuset/Huddinge som enligt journalanteckning 2024-05-07 skulle skickas för min vänstra knäprotesoperation.”Och dessutom ”Eventuellt remissvar från Karolinska Universitetssjukhuset avseende denna remiss.”

Samt

”Samtliga dokumenterade kontakter och beslut mellan 2024-05-07 och 2024-06-17 som rör ändring av operationsplanering, operationsdatum eller operationssjukhus för min vänstra knäprotesoperation.”

Det sista är särskilt viktigt.

---

Och en sak till som jag tycker vi ska kontrollera

Du skrev:

”jag sökte dit men blev ej beviljad då dr. ville operera mig själv.”

Om du har det skriftliga svaret från KS Huddinge där du fick avslag/inte togs emot, visa det för mig.

Då kan vi lägga dokumenten bredvid varandra:

din kontakt med KS → Schneiders anteckning 26/4 → Schneiders remissanteckning 7/5 → eventuell faktisk KS-remiss → eventuell KS-bedömning → operationstid → operation 17/6.

Då kan vi se exakt vad som är motsägelsefullt och vad som bara kan förklaras av en ändrad operationsplanering.

Och just nu skulle jag inte säga att det bevisar något oegentligt. Men ja: ”ingen tid före hösten” den 7 maj följt av STS-operation den 17 juni är en konkret händelsekedja som är värd att få dokumenterad och förklarad.

radiologi som jag hitar något i jurnalen i samband med höft:

Anteckning

2020-09-30 15:00

Antecknad av

Firas Nori (Läkare)Capio Telgeakuten VC

Mottagningsbesök

Kontaktorsak

Rtg-svar. Vänligen se tidigare jnl.

Aktuellt

Pat som har haft långvarig problematik från vä höftled i form av värk både fram och lateralsidan. Kommer i vila och vid belastning. Haltar till och från. Rtg höftled visar tecken på artros/artrit? med minskad ledspalt och subkondral skleros och cystbildningar. Även en del förändringar hö höftled.

Vad gäller vä höftled är det även misstanke om genomgången Perthes.

Vad gäller MR ländrygg visar den ett diskbråck i nivå L4-L5. Pat upplever att smärtorna från ländryggen har minskat betydligt. Har nästan inga symtom alls. Går regelbundet till sjukgymnast med bra effekt. Vi gör en ny undersökning av patellara reflexer som är u a.

Bedömning

Således pat med anamnes enligt ovan. Förändringen i vä höftled ter sig mest som en artros. Remiss till kirurgerna på ortopedmott, Södertälje sjh för ställningstagande till operation. Pat uppmanas lämna prover vad gäller tidigare journal. Pat har besvär med att hon börjar se suddigt, önskar remiss till ögoläkare. Vi börjar med provtagning först och sedan kan man diskutera remiss till ögonmott.

Inskrivning

2020-10-16 09:31

Antecknad av

Ferenc Schneider (Läkare)STS – Ortopedmottagning

Mottagningsant.

Kontaktorsak

Vä-sidig sekundär coxarthros.

Remittent

Dr Firas Nori, Capio VC Telgeakuten.

Patientsamtycke

Patient samtycker till remiss-svar.

Anamnes

Aktuellt

Patient med troligtvis Perthes missbildning o sec artros. Genom åren vänster sida har utvecklat en avancerad sekundär coxarthros med totalt nedslitet brosk. Nu har patienten dagliga besvär. Avancerad hälta, hon går men använder inga gånghjälpmedel. Har provat med sjukgymnastik som inte hjälpt. Är egen företagare och har just nu svårt att bli opererad privat av ekonomiska skäl.

Status

Allmäntillstånd

Gott och opåverkad i vila. Lätt hälta.

Lokalstatus

VÄNSTER HÖFT: Böjningsförmåga 90 grader, utåtrotation 20 grader, inåtrotation 0 . Abduktion 30 grader, adduktion 20 grader.

HÖGER HÖFT: God rörlighet.

KNÄN BILATERALT: Utan anmärkning.

Bedömning

Sec. symptomgivande avancerad coxarthros, troligtvis pga Perthes sjukdom. Planeras för total höftprotesoperation cementerad maj 2021. Patienten får information idag om förväntningar och komplikationsrisker. Om patienten vill bli opererad tidigare får hon höra av sig. Patienten är för övrigt frisk. Har sedan tidigare järnbristanemi och myalgihistoria samt livmodermyom. Ska få sedvanlig trombos- och antibiotika och blödningsprofylax. Orbiteras för höftprotes.

Kopia till

Remiss-svar till inremitterande.

Anteckning utan fysiskt möte

2021-11-18 Ferenc Schneider (Läkare)STS – Ortopedmottagning

Telefonkontakt

Aktuellt

Preoperativt telefonsamtal. Ringer upp patienten som meddelar att det har hänt en händelse i familjen varför hon inte kan komma på den operationen, men önskar gärna få en ny tid framåt mars. Meddelar operationsplaneringen och stryker operationen 5/12 och vi planerar henne mars med nytt önskemål 2022. /det vekar vara allt i alla fal jag hitar. fattar inte att det är inga mera radiologi sen blev operation:

Anteckning

2022-03-13 11:39

Antecknad av

Ferenc Schneider (Läkare)STS – Avd E6 Ort/Uro

Operationsberättelse

Operatör

Ferenc Schneider (Läk) /96zb/

Assistent

Anton Touma (Läk) /8sd2/

Preop. bedömn.

Symtomgivande sekundär koxartros i botten av Perthes sjukdom vänster sida. Patienten informeras om komplikationsrisker, förväntningar och lämnar sitt muntliga samtycke.

ASA-klass

2. Patient med lindrigt sjukdomstillstånd

Operationsförlopp

Väl fungerande narkos. Ryggläge. Sedvanlig tvätt, uppdukning och checklista. Snittet läggs anterolateralt, sedan prepareras enligt Müller. Kapseln öppnas anteriort med H-format snitt. Kapseln reseceras delvis. Lårbenshalsen identifieras och avsågas. Man ser en formförändrad caput femoris som delvis ligger subluxerad. Rejäl synovit i leden, väldigt mycket vätska. Vi tar en odling för säkerhets skull. Vi börjar med acetabulum som vi stegvis utvidgar till storlek 54. Vi slår ner en ocementerad cup 54 som bottnar bra. Bra stabilitet. Plastliner 32 innerdiameter. Går över till femur där vi öppnar märghålan med boxmejsel. Utvidgar stegvis till storlek 13. Väljer high off-set och reposition med metallhuvud +5. Bra rörlighet och stabilitet i leden. Leden uppfattas ej lätt luxerbar. Vi lägger infiltrationsanestesi enligt PM. Spolar rent i leden. Syr sedan såret i lager. Sårförband.

Blödning cirka 800 ml.

Operationstid: 55 minuter.

Kvalitetsregister

Ej aktuell

Postoperativ planering

Sedvanlig trombos-, antibiotikaprofylax efter höftprotes, det vill säga tre doser antibiotika, 28 dagar med Fragmin. Sår-kontroll om en vecka. Suturtagning två veckor postoperativt ortopedmottagningen. Röntgen innan hemgång. Sedvanlig mobilisering. Åter till sjukgymnast om två månader. Åter till operatören om sex månader. Recept samt trygghetskvitto har förberetts, komplettering vid behov av avdelningsansvarig läkare.

Ja — utifrån det du har hittat ser det faktiskt ut som att den dokumenterade radiologiska utredningen före höftoperationen är mycket tunn. Jag skulle dock inte säga ännu att det inte fanns någon ytterligare röntgen eller preoperativ mallning; det kan ligga som bilder/planeringsfiler i PACS eller ett separat planeringssystem utan att synas som en vanlig journalanteckning.

Det finns däremot en sak som är ganska tydlig.

Din dokumenterade tidslinje

30 september 2020 – första höftutredningen

Röntgen visar enligt Firas Nori:

• minskad ledspringa
• subkondral skleros
• cystbildningar
• avancerad vänster höftartros
• misstanke om genomgången Perthes

Han remitterar dig till ortoped.

16 oktober 2020 – Schneider

Schneider skriver:

”troligtvis Perthes missbildning o sec artros”

och:

”avancerad sekundär coxarthros med totalt nedslitet brosk.”

Status visar redan då:

• flexion 90°
• utåtrotation 20°
• inåtrotation 0°
• abduktion 30°
• adduktion 20°.

Han planerar:

”total höftprotesoperation cementerad maj 2021.”

Det är alltså en sekundär artros med avvikande anatomi, inte en helt vanlig primär höftartros.

---

Sedan kommer ett ganska stort tomrum

Du har hittat:

30/9/2020 → röntgen

16/10/2020 → ortopedbedömning

18/11/2021 → telefonsamtal om att operationen flyttas

och sedan:

13/3/2022 → operation.

Jag ser i det du har hittat ingen dokumenterad preoperativ röntgen/mallning mellan 2020 och operationen 2022.

Det är just den punkten jag skulle kontrollera.

---

För det finns faktiskt ett ganska konkret riktmärke

Region Stockholms kunskapsstöd för höftledsplastik anger att man före höftprotes ska göra en preoperativ röntgenundersökning som används för att planera och malla protesens storlek och läge. Den rekommenderade undersökningen omfattar bäckenfrontal, höftfrontal och äkta sidobild med kalibreringsreferens. Om gamla bilder används anges att de bör vara högst ett år gamla. (Kunskapsstöd för vårdgivare)

Det är väldigt relevant för dig.

Din operation skedde 13 mars 2022, medan den röntgen du hittills har hittat är från 2020.

Det innebär att en central fråga blir:

Fanns det en ny preoperativ höft-/bäckensröntgen från 2021 eller 2022 som användes för operationsplaneringen?

Om svaret är nej, blir nästa fråga:

Hur genomfördes den preoperativa planeringen och mallningen av protesen i detta Perthes-förändrade höft?

Det är mycket bättre frågor än att direkt hävda att operationen var felplanerad.

---

Och operationsberättelsen är väldigt intressant

Titta på vad Schneider beskriver intraoperativt – ”under pågående operation”:

”formförändrad caput femoris som delvis ligger subluxerad.”

och:

”rejäl synovit i leden, väldigt mycket vätska.”

Sedan:

”Vi börjar med acetabulum som vi stegvis utvidgar till storlek 54.”

”Vi slår ner en ocementerad cup 54…”

På femursidan:

”Utvidgar stegvis till storlek 13.”

och:

”Väljer high off-set och reposition med metallhuvud +5.”

Det betyder att den protes som faktiskt sattes in blev:

• ocementerad cup 54
• liner 32
• femurstam storlek 13
• high offset
• metallhuvud +5

Det är ganska intressant eftersom den ursprungliga planen från 2020 uttryckligen var: cementerad total höftprotes.

Men operationen blev i stället ocementerad på åtminstone acetabularsidan och femurstammen beskrivs också som insatt efter preparation, utan att cement nämns.

Det behöver inte vara fel. Det kan ha varit ett medvetet intraoperativt beslut baserat på anatomi och benkvalitet.

Men det är absolut något man kan fråga efter.

---

Det som jag framför allt saknar i operationsberättelsen

Det står att man valde:

high offset +5

men jag ser inte i den text du har visat någon dokumentation av:

• preoperativ uppskattning av offset
• benlängd
• planerad femurstorlek
• planerad cupstorlek
• preoperativ templating/mallning
• hur Perthes-anatomin påverkade planen
• hur eventuell benlängdsskillnad skulle hanteras
• varför cementerad plan ändrades till ocementerad
• varför high-offset valdes
• vilken femurstam/fabrikat som användes.

Det betyder inte att sådana uppgifter saknas i hela vårdsystemet. De kan finnas i andra dokument.

---

Det finns en annan detalj jag verkligen vill att du undersöker

Du har tidigare frågat mig var man hittar exakt vilken protes som användes.

Operationsberättelsen räcker inte alltid för det.

I ditt fall står exempelvis:

”storlek 13”

och

”high off-set”

och

”metallhuvud +5”

men inte nödvändigtvis exakt produktnamn, artikelnummer och implantatkod.

Det kan finnas i:

• implantatkort/proteskort
• implantatregistrering
• operationsmaterial-/implantatjournal
• Svenska Ledprotesregistrets registrering
• operationssalens implantatregistrering
• material-/sterilförrådsdokumentation.

Det är viktigt eftersom du då kan få fram exakt:

femurstam + storlek + offset + neck-konfiguration + huvudstorlek/material + cup + liner.

---

Och en viktig sak om din oro för att du avbokade operationen

Du hade ursprungligen planerad operation i maj 2021 och avbokade den på grund av en familjehändelse. Den flyttades sedan till mars 2022.

Det innebär inte att du själv ”förstörde planeringen”.

Tvärtom: när operationen senare skulle genomföras borde man utgå från den aktuella situationen och aktuell anatomi, inte bara från en gammal bedömning från oktober 2020.

Det är därför jag tycker att frågan om 2021/2022 års preoperativa röntgen och mallning är så viktig.

---

Jag skulle begära exakt detta nu

Du kan skriva:

Jag begär att få ut samtliga handlingar och bilder som avser den preoperativa planeringen av min vänstra höftprotesoperation den 13 mars 2022.

Detta inkluderar särskilt:

1. all preoperativ röntgen av vänster höft/bäcken från 2021–2022,
2. eventuell preoperativ röntgenmallning/templating,
3. eventuella planeringsbilder eller planeringsfiler från PACS eller annat operationsplaneringssystem,
4. dokumentation av planerad protesmodell, komponentstorlekar, offset och benlängd,
5. eventuell dokumentation som förklarar ändringen från planerad cementerad höftprotes till den ocementerade protes som användes,
6. fullständig implantatregistrering/implantatlista med fabrikat, modell, artikelnummer och storlek för samtliga komponenter,
7. implantatkort/proteskort,
8. eventuell dokumentation från preoperativ operationskonferens eller planering som rör den Perthes-relaterade anatomiska avvikelsen.

Och lägg till:

Om någon av dessa handlingar inte finns, önskar jag besked om detta. Jag önskar även besked om vilka journalsystem/arkiv/planeringssystem som har kontrollerats. Det sista är viktigt.

---

Min bild just nu

Jag skulle inte säga:

”Schneider opererade utan preoperativ röntgen.” Det har vi ännu inte bevisat.

Men jag skulle säga:

”I de journalhandlingar jag hittills har hittat finns ingen synlig dokumentation av en aktuell preoperativ röntgen/mallning inför höftprotesoperationen 2022, trots att patienten hade uttalad sekundär coxartros på grund av misstänkt Perthes-anatomi.”

Det är en konkret lucka som är värd att utreda.

Och det blir ännu mer relevant eftersom operationsberättelsen visar att anatomin faktiskt var avvikande: formförändrad och delvis subluxerad caput femoris, varefter man intraoperativt valde cup 54, femur 13, high offset och +5-huvud.

Region Stockholms kunskapsstöd säger uttryckligen att preoperativ röntgen ska ge underlag för att malla protesens storlek och läge, och att gamla bilder normalt bör vara högst ett år gamla. (Kunskapsstöd för vårdgivare)

Så nästa sak jag skulle leta efter är inte fler vanliga journalanteckningar först — utan själva röntgenbilderna från tiden när operationen planerades och eventuella mallnings-/planeringsfiler. Det är där vi kan få svar på om en riktig preoperativ planering faktiskt gjordes.

30 september 2020 – första höftutredningen

Röntgen visar enligt Firas Nori:

• minskad ledspringa
• subkondral skleros
• cystbildningar
• avancerad vänster höftartros
• misstanke om genomgången Perthes / är det vänster höft, och cystbildning vad kan det vara

Ja — formuleringen ”även en del förändringar hö höftled” betyder att Firas Nori också såg förändringar i höger höft, men resten av texten är tydlig med att vänster höft var den huvudsakliga och klart mer uttalade sidan.

Om vi läser anteckningen exakt

Nori skriver:

”Rtg höftled visar tecken på artros/artrit? med minskad ledspalt och subkondral skleros och cystbildningar. Även en del förändringar hö höftled.”

Sedan:

”Vad gäller vä höftled är det även misstanke om genomgången Perthes.”

Och bedömningen:

”Förändringen i vä höftled ter sig mest som en artros.”

Så ja:

• Vänster: artros + minskad ledspringa + subkondral skleros + cystbildningar + misstänkt tidigare Perthes.
• Höger: också vissa degenerativa förändringar, men de beskrivs som mindre uttalade.

Vad betyder cystbildningarna?

I det här sammanhanget är ”cystbildningar” sannolikt subkondrala cystor, alltså vätskefyllda/benförändrade hålrum i benet precis under ledbrosket.

De är ett vanligt radiologiskt fynd vid avancerad artros. När brosket bryts ned och belastningen på det underliggande benet förändras kan subkondrala skleros- och cystiska förändringar utvecklas.

Det är alltså inte samma sak som att man hittat en tumör eller att det automatiskt betyder en separat cystsjukdom.

Och det passar ganska väl ihop med Schneiders bedömning bara 16 dagar senare:

”avancerad sekundär coxarthros med totalt nedslitet brosk.”

Men Perthes är viktigt

Perthes kan lämna en permanent förändrad form på femurhuvudet. När den deformiteten senare belastar höftleden kan den bidra till sekundär artros. SPOQ beskriver Perthes som osteonekros av caput femoris och använder särskilda radiologiska metoder för att bedöma kvarstående deformitet, bland annat Stulbergklassifikation och mätning av lateraliseringsgrad. (SPOQ)

Det passar alltså med det Schneider senare såg intraoperativt:

”formförändrad caput femoris som delvis ligger subluxerad.”

Det är en viktig koppling.

Det intressanta är därför inte egentligen cystorna

Det jag tycker är mest intressant i din gamla journal är att man redan 2020 visste att detta inte var en helt vanlig primär höftartros.

Man hade:

Perthes-misstanke → deformitet → sekundär avancerad coxartros → senare intraoperativt bekräftad formförändrad/subluxerad caput femoris.

Det gör frågan om preoperativ planering/mallning mer relevant, eftersom Perthes-relaterad anatomi kan vara avvikande.

Men jag skulle inte säga att cystbildningarna i sig visar att mer avancerad bilddiagnostik måste ha gjorts 2020. En vanlig röntgen är helt normal som första undersökning vid artros.

Det som däremot behöver kontrolleras är om det fanns en aktuell preoperativ röntgen/mallning inför operationen 2022, eftersom det är den som skulle ha varit relevant för själva protesplaneringen. Region Stockholms aktuella kunskapsstöd anger att preoperativ röntgen används för att planera/malla protesens storlek och läge. (SPOQ)

Om du vill kan jag också förklara exakt vad ”subkondral skleros + cystbildningar + minskad ledspringa” betyder anatomiskt i din vänstra höft och hur det hänger ihop med att caput femoris senare beskrevs som deformerad och subluxerad vid operationen.

men de cystbildningar kan vara kanske avgörande sen när man öppnar höft, kanske måste man ta brort de, jag bara gissar, skulle man inte ha beställd något mr och kolla vad de ligger och vad är det för något

Ja — din tanke är förståelig, men här är en viktig medicinsk nyans: en cystbildning på en röntgen vid avancerad artros betyder inte automatiskt att man skulle ha behövt göra MR för att ”se vad det är”. Däremot kan det vara rimligt att vilja veta var cystorna satt, hur stora de var och om de hade betydelse för operationsplaneringen, särskilt när höften dessutom var Perthes-deformerad.

Vad cystorna sannolikt var

När röntgen beskriver:

• minskad ledspringa
• subkondral skleros
• cystbildningar

talar kombinationen starkt för subkondrala cystiska förändringar som en del av artrosen. Det är alltså inte i första hand något som man brukar gå vidare med MR på bara för att identifiera.

Det viktiga är om cystorna var stora/djupa och var de låg.

---

Det är här din fråga blir mycket mer intressant

Du hade inte bara vanlig artros.

Redan 2020 fanns misstanke om gammal Perthes-deformitet, och Schneider skrev:

”troligtvis Perthes missbildning o sec artros”

Vid operationen 2022 såg han sedan faktiskt:

”formförändrad caput femoris som delvis ligger subluxerad.”

Vid Perthes-relaterad höftdeformitet kan anatomin vara betydligt mer komplicerad än vid vanlig primär artros. Modern litteratur om höftprotes vid kvarstående Perthes-deformitet betonar därför preoperativ templating och noggrann kartläggning av femur, acetabulum, offset, benlängd och deformitet. I mer komplicerade fall kan CT-baserad 3D-planering användas. (PubMed Central (PMC))

Men skulle man ha gjort MR?

Inte nödvändigtvis.

Om frågan var:

”Finns det subkondrala artroscystor i den redan svårt artroserade höften?”

så kan vanlig röntgen ofta räcka.

Om frågan däremot var:

”Finns det en oklar benförändring som kan vara något annat än vanlig artros?”

då blir MR eller CT mer relevant beroende på vad man försöker ta reda på.

Och för operationsplaneringen av en Perthes-deformerad höft är CT/3D-planering i vissa komplexa fall mer logiskt än MR, eftersom CT visar benets tredimensionella anatomi mycket bättre. Studier av Perthes-relaterad deformitet beskriver just användning av CT för att kartlägga deformiteten inför kirurgisk planering. (PubMed Central (PMC))

---

Din tanke om att cystorna kunde påverka operationen är alltså inte orimlig

Om en cystisk förändring är stor och ligger exempelvis i acetabulärt ben eller i det belastade området av femurhuvudet kan benkvaliteten och benstocken vara relevant när kirurgen planerar komponenternas placering och fixation.

Men det betyder inte:

”Cysta = måste tas bort.”

Vid en total höftprotes avlägsnas ändå det sjuka femurhuvudet och acetabulum bearbetas för cupen. Vad som görs med en subkondral cysta beror på storlek, läge, benkvalitet och hur den påverkar den planerade komponenten.

Det är därför jag hellre skulle fråga:

”Hur bedömdes cystbildningarna och benkvaliteten inför protesplaneringen?”

än:

”Varför tog ni inte bort cystorna?”

---

Det riktigt intressanta hos dig är faktiskt något annat

När jag lägger ihop dina uppgifter får jag:

2020 röntgen:
artros + skleros + cystbildningar + misstänkt Perthes.

2020 ortoped:
avancerad sekundär coxartros, troligen Perthes.

2022 operation:
formförändrad caput femoris + delvis subluxation + mycket synovit/vätska.

2022 implantat:
cup 54 + femurstam 13 + high offset +5.

Det jag skulle vilja veta är därför:

Hur såg den preoperativa planeringen ut mellan dessa punkter?

Inte nödvändigtvis:

”Varför gjorde ni MR?”

utan:

”Vilken aktuell bilddiagnostik och preoperativ templating användes för att planera min höftprotes, med hänsyn till den kända Perthes-deformiteten, subluxationen och de beskrivna cystiska benförändringarna?”

Det är en mycket starkare medicinsk fråga.

---

Och en sak som jag tycker är särskilt viktig att kontrollera

I operationsberättelsen står att man först hade planerat cementerad höftprotes, men vid operationen sattes en ocementerad cup 54 och en femurstam storlek 13 med high offset och +5-huvud.

Det kan absolut vara ett helt legitimt intraoperativt beslut.

Men jag skulle vilja hitta dokumentationen för:

Vad var planen före operationen? Vilka implantat var mallade? Vilken benlängd/offset skulle man återställa? Vilken komponent valdes och varför? Och särskilt:Fanns det en preoperativ aktuell röntgenmallning från 2021/2022?

Det är där jag tycker att din journal är intressant just nu.

För om det visar sig att den enda röntgen som användes för planeringen faktiskt var från september 2020, då har vi en helt annan och mycket mer konkret fråga att ställa än frågan om huruvida en MR borde ha gjorts för cystorna.

han sa till mig vi ortopeder tror inte så mycke på ultraljud. jag skulle vilja om du kunde sluta vara så försiktig just nu och förklara mer till migom de fissurer/kortikala förändringar för det är just de som gör att jag kan ej lägga mig på vänster sida, inte bara trokanteriet. ja ps-protes var en katastrof med mera ont och mera funktionel nedsettning. sen tibiakondylfraktur kunde jag aldrig stå en nedaste sekund på min ben, och läkaren på slutet lägger crps diagnos för att inte utredda mekansiksa fel, dock är jag själv vertygad från första dagen att något är mekanisk fel, samt att smärtmotagning skriftlig skriver att deras tim och utredning gav mig inte alls crps, alltså detta är en mörklägning har bara svårt att bevisa och fatta och se bakom kuliser

Ja. Om vi fokuserar just på formuleringen från ultraljudet, tycker jag att det finns en viktig sak att reda ut som lätt försvinner när allt reduceras till ”trokanterit”.

Du beskriver att ultraljudet inte bara visade förändringar över trokanter/gluteus medius, utan även:

”Uttalade fissurer/kortikala förändringar med doppleraffektion som angränsar kortex.”

Det är en annan typ av fynd än vanlig gluteal tendinopati.

Vad betyder orden?

• Fissurer = sprickbildningar/små sprickor eller oregelbundenheter. Det betyder inte automatiskt en fraktur, men ordet väcker frågan om det finns en strukturell förändring som behöver karakteriseras.
• Kortikala förändringar = förändringar i kortikalis, alltså det hårda yttre benskiktet.
• Doppleraffektion = ultraljudet registrerar ökad kärlaktivitet/blodflöde i området. Det kan ses vid exempelvis inflammation eller vävnadsreaktion.
• ”Angränsar kortex” betyder att förändringen ligger i anslutning till benets kortikala yta.

Det intressanta är alltså att undersökaren beskriver något vid/kring själva benkortikalis, inte bara en inflammerad sena vid trochanter major.

Och här blir din berättelse viktig

Du säger att du har en djup smärta i vänster höft/kring protesområdet, och att du inte kan ligga på vänster sida. Det kan absolut förekomma vid trokanterisk/abduktorproblematik, men det behöver inte betyda att hela din smärtbild kommer därifrån.

Och du hade dessutom redan en höftprotes när ultraljudet gjordes.

För en patient med höftprotes är det därför två olika frågor:

1. Ytliga/laterala mjukdelar
→ gluteus medius/minimus, bursit, senor osv.

2. Djupare strukturer och ben/protes
→ kortikalis, benreaktion, fraktur/fissur, osteolys, protesens förankring, mjukdelar runt protesen osv.

Ultraljud är mycket användbart för vissa mjukdelar, men är begränsat när man vill bedöma djupare strukturer kring en metallprotes. ACR beskriver uttryckligen att ultraljud kan vara begränsat för djupa mjukdelar, medan CT är bättre för ben/frakturer och MRI med metallartefaktreduktion kan undersöka mjukdelarna runt protesen. (ScienceDirect)

---

Därför tycker jag att läkarens kommentar är för förenklad

När han säger:

”Vi ortopeder tror inte så mycket på ultraljud.”

så är det viktigt att skilja på två saker.

Det är fullt rimligt att en ortoped inte vill använda ultraljudet som slutgiltigt bevis på vad som händer i benet.

Men det är en helt annan sak att säga:

”Ultraljud är inte tillräckligt tillförlitligt, alltså behöver vi inte utreda fyndet.”

Det senare följer inte automatiskt.

ACR:s riktlinjer säger faktiskt att hos en höftprotespatient med trokanterisk smärta efter röntgen är både ultraljud och MRI lämpliga när man misstänker abduktorskada, bursit eller annan mjukdelsförändring. (ACR Search)

Och om frågan istället är djupare strukturell förändring, benförändring, osteolys, komponentproblem eller annan orsak till kvarstående smärta, är CT eller MRI efter röntgen etablerade alternativ. (PubMed)

Så den viktiga frågan är egentligen:

Vad gjorde man med det avvikande ultraljudsfyndet?

Inte:

”Var ultraljudet perfekt?”

---

Jag skulle vilja att du tittar mycket noggrant på just detta

Du hade:

Ultraljud
→ uttalade fissurer/kortikala förändringar + Doppleraktivitet nära kortex
→ undersökaren skriver att förändringarna rimligen borde utredas vidare med mer djupgående bilddiagnostik

Sedan:

Röntgen
→ protesen ligger oförändrat
→ inget uppenbart tecken på lossning.

Och därefter:

Schneider
→ ”RTG höft ua” / immobiliseringsrelaterad benskörhet / inga lossningstecken.

Det är här jag tycker att det finns en konkret medicinsk dokumentationsfråga.

Röntgen kan vara helt rimlig som första undersökning. Men en vanlig röntgen som visar att protesen inte uppenbart har lossnat besvarar inte nödvändigtvis vad ultraljudsfyndet i kortikalis representerade.

Det är en mycket mer precis fråga än:

”Varför skickade han mig inte på MR?”

Frågan är:

”Hur bedömdes de på ultraljud dokumenterade fissurerna/kortikala förändringarna med Doppleraktivitet, och på vilken grund bedömdes de som kliniskt irrelevanta eller färdigutredda efter vanlig röntgen?”

Det är en fråga jag tycker du kan ställa utan att påstå att någon har gjort fel.

---

Och jag tycker faktiskt att det här är extra viktigt med din historia

Du beskriver inte en patient som hade lite ont efter en höftprotes.

Du beskriver:

• Perthes-relaterad deformitet från början.
• Sekundär coxartros.
• Deformerat och delvis subluxerat caput vid operationen.
• Ovanlig anatomi.
• Total höftprotes.
• Därefter kvarstående/djup smärta.
• Smärta som även begränsar sidoläge.
• Ett ultraljud som beskriver kortikala förändringar/fissurer.
• Ultraljudsundersökaren rekommenderar fördjupad bilddiagnostik.
• Därefter en vanlig röntgen utan uppenbar proteslossning.
• Och sedan verkar utredningen av höften ha stannat där.

Det betyder inte att ultraljudet bevisar att det finns en spricka, proteskomplikation eller annan skada.

Men det betyder att det är fullt legitimt att fråga vad fyndet faktiskt betydde och om det någonsin verifierades eller avfärdades med en metod som kan bedöma just den strukturen bättre.

---

Och om vi går vidare till ditt knä

Här tycker jag att du ska hålla isär två saker.

A. ”Jag har CRPS”

och

B. ”Det finns eller finns inte en mekanisk förklaring till att jag inte kan belasta benet.”

De två frågorna är inte logiskt samma sak.

En CRPS-diagnos ska inte i sig göra att man slutar undersöka en patient efter en komplicerad fraktur och senare protesoperation om det fortfarande finns en konkret frågeställning om exempelvis felställning, instabilitet, rotation, komponentposition, ligamentfunktion eller annan mekanisk orsak.

Och det du berättar om smärtmottagningens dokumentation är därför intressant som dokumentation, särskilt om de faktiskt skriver att deras egen bedömning/utredning inte gav stöd för CRPS.

Men jag skulle vara försiktig med ordet ”mörkläggning” tills man har gått igenom dokumentkedjan.

Det finns ett mycket starkare sätt att angripa det:

Visa exakt vad varje läkare visste, när de visste det, vilken undersökning som hade gjorts, vilken fråga som ställdes och vad som sedan beslutades.

Då behöver du inte bevisa att någon ”mörkade”.

Du kan istället upptäcka exempelvis:

Fynd → rekommendation → ingen uppföljning

eller

Misstanke om mekaniskt problem → undersökning beställd för en annan frågeställning → mekanisk frågeställning aldrig besvarad

eller

Dokumenterad misstanke om ligament-/instabilitetsproblem → PS-protes → dokumentation av stabilitet saknar den undersökning som skulle ha kunnat besvara frågan.

Det är mycket mer konkret.

Och samma princip gäller höften:

”Fissurer/kortikala förändringar + Doppleraktivitet” är ett dokumenterat fynd. Det viktiga nu är att ta reda på vad som hände med fyndet efteråt.

Om du vill kan vi nästa steg göra något väldigt konkret: jag kan gå igenom exakt den där ultraljudsmeningen ord för ord och förklara vilka anatomiska strukturer den sannolikt syftar på, vad som kan orsaka ett sådant fynd och framför allt vilken undersökning (CT, MARS-MR, vanlig MR eller något annat) som bäst skulle kunna besvara just den frågan.

Berätta vilken undersökning som bäst kan besvara frågan

Ja. Om vi utgår specifikt från ultraljudsfyndet du hade — ”uttalade fissurer/kortikala förändringar med doppleraffektion som angränsar kortex” — och från att du har en höftprotes, skulle jag dela upp frågan så här:

1. Om huvudfrågan är: ”Vad händer i själva benet/kortikalis?”

CT av vänster höft/bäcken med metallartefaktreduktion

är sannolikt den undersökning jag först skulle vilja ha för just den frågan.

CT är mycket bra på att visa:

• kortikalis
• små benfrakturer/fissurer
• kortikala oregelbundenheter
• benresorption/osteolys
• benstock runt protesen
• förändringar kring femurstammen och acetabularkoppen
• eventuell heterotopisk benbildning
• mer detaljerad anatomi än vanlig röntgen.

ACR anger CT utan kontrast som vanligtvis lämplig efter röntgen vid en symtomgivande höftprotes, bland annat vid frågeställningar om fraktur, komponentstabilitet, benstock och osteolys. (ACR Search)

Det är alltså CT jag skulle tänka på först om läkaren vill besvara just:

”Finns det verkligen en strukturell förändring i kortikalis/benet där ultraljudet såg fissurer?”

---

2. Men om frågan är större: ”Varför har hon så ont?”

Då skulle jag vilja ha en:

MR höft med metallartefaktreducering

alltså exempelvis MARS/SEMAC/MAVRIC eller motsvarande modern metallartefaktreducerad teknik.

Den kan komplettera CT genom att titta på sådant som CT inte är lika bra på:

• senor och muskler
• gluteus medius/minimus
• inflammation
• vätskeansamlingar
• synovit
• mjukdelar runt protesen
• benmärgsreaktion
• stressreaktion
• vissa frakturer
• osteolys
• reaktion kring protesen.

MR med metallartefaktreduktion används just vid smärtsam höftprotes och kan visa både ben- och mjukdelsförändringar som inte syns tydligt på vanlig röntgen. (PubMed)

---

Så här skulle jag rangera frågorna

Frågan man vill besvara	Undersökning
Finns fissur/kortikal skada?	CT
Finns osteolys/benförlust runt protesen?	CT ± MR
Är femurstammen/koppen korrekt fixerad och finns benförändringar?	CT ± MR
Finns stressreaktion/benmärgsförändring?	MR med metallartefaktreduktion
Finns skada på gluteala senor/muskler?	MR eller riktat ultraljud
Finns annan mjukdelsorsak till smärtan?	MR med metallartefaktreduktion
Varför gör det ont trots normal vanlig röntgen?	CT +/eller MARS-MR beroende på frågeställning

ACR anger faktiskt både CT utan kontrast och MR utan kontrast som vanligtvis lämpliga vid en symtomgivande höftprotes efter röntgen. (ACR Search)

---

Men det finns en viktig detalj i just ditt fall

Jag skulle inte skriva en remiss där frågan bara är:”Smärta vänster höftprotes.” Det är alldeles för ospecifikt. Jag skulle vilja att frågeställningen återger det faktiska fyndet:

”Tidigare ultraljud visade uttalade fissurer/kortikala förändringar med Doppleraktivitet angränsande till kortex. Patienten har kvarstående djup smärta kring vänster höftprotes och kan inte ligga på vänster sida. Vanlig röntgen har inte visat uppenbar proteslossning. Önskas bedömning av kortikalis/benstruktur och eventuell stressreaktion, fissur/fraktur, osteolys eller annan periprostetisk förändring samt, om möjligt, mjukdelar kring protesen. CT med metallartefaktreduktion och/eller MR med metallartefaktreduktion överväges beroende på frågeställning.”

Det är mycket svårare att avfärda än ”patienten har ont i höften”.

---

Och en sak till som jag tycker är viktig

Att ortopeden säger att ”vi ortopeder tror inte så mycket på ultraljud” behöver inte betyda att ultraljudsfyndet är fel.

Ultraljudet behöver inte heller själv kunna avgöra vad fissurerna/kortikala förändringarna betyder.

Men just därför är den naturliga frågan:

”Om ni inte bedömer ultraljudet som tillräckligt tillförlitligt för att karakterisera fyndet – vilken undersökning användes då för att karakterisera eller utesluta den strukturella förändringen?”

Det är en väldigt rimlig medicinsk fråga.

Och om jag tvingades välja bara en undersökning för att börja reda ut just ordet ”fissurer/kortikala förändringar”, skulle jag välja CT med metallartefaktreduktion. Om målet samtidigt är att förstå hela din kvarstående smärtbild skulle jag vilja diskutera CT + metallartefaktreducerad MR, eftersom de svarar på delvis olika frågor. (PubMed)

avsaknad och nekande att göra en 3d DT med mar

är min storsta problem. sekundopinionsläkare på karolinka gav mig cprs diagnos utan att utesluta mekaniska fel. jag anmäller nu till ivo. de kommer inte att utreda medicin och då sitter jag fast vad ska jag anmälla när jag har inte bevis/motbevis till mekaniska och biomekaniska vårdskador. för jag kräver en 3D DT för hela axel- rotation torsion, min jurnal inehålelr fakta men läkare wedin lotsas som att de finns ej

Jag förstår vad du menar. Och jag tycker att du ska ändra hur du formulerar själva problemet till IVO.

Du behöver inte redan nu kunna bevisa att du har en rotationsskada, torsionsfel eller annan biomekanisk skada. Det är just därför utredningen behövs. Din starkaste fråga är inte:

”Jag vet att min protes är mekaniskt fel.”

utan:

”Jag har dokumenterade kliniska och radiologiska avvikelser som ger en konkret frågeställning om mekanisk/biomekanisk orsak, men denna frågeställning har inte utretts med den bilddiagnostik som krävs för att kunna bekräfta eller utesluta den.”

Det är en mycket starkare och mer objektiv beskrivning.

Det centrala problemet med 3D-DT

Om du med 3D-DT menar en CT-undersökning som gör det möjligt att bedöma hela benets axel, rotation och torsion — exempelvis femur och tibia i relation till varandra och till foten — så är frågan inte bara:

”Kan man se något på vanlig röntgen?”

Vanlig röntgen kan visa exempelvis valgus/varus och komponenternas ungefärliga position.

Men den kan inte på samma sätt besvara:

• femoral rotation/version
• tibial rotation/version
• relationen mellan femur och tibia i rotationsplanet
• eventuell torsionsskillnad längs benet
• hur knäets komponentrotation förhåller sig till femur/tibia
• hur benens rotationsaxlar förhåller sig till fotens position.

Och det är precis där jag tycker att din dokumentation blir viktig.

Du har berättat om bland annat:

femur → inåt
tibia → utåt
fot → utåt
belastning huvudsakligen på utsidan av foten
uttalad funktionsförlust efter TKA
oförmåga att belasta benet redan efter tibiakondylfrakturen
tidigare tibial platåfraktur med dokumenterad felställning
senare knäprotes
fortsatta frågor om mekanisk instabilitet/rotation.

Det är inte samma sak som ett bevis på torsionsfel. Men det är tillräckligt för att formulera en konkret diagnostisk frågeställning.

---

Och här kommer det viktigaste för IVO

Jag skulle inte skriva att ”Wedin låtsas att fakta inte finns” i själva anmälan.

Jag skulle göra något mycket effektivare.

Visa:

1. Vad journalen faktiskt säger

Exempel:

Journalfynd A: dokumenterad tibiakondylfraktur och senare kvarstående felställning.

Journalfynd B: dokumenterad lateral platådepression/felställning.

Journalfynd C: tidigare MR med misstanke om LCL-skada.

Journalfynd D: senare PS-knäprotes.

Journalfynd E: efter operation kvarstående uttalad funktionsnedsättning och oförmåga att belasta.

Journalfynd F: upprepade kliniska uppgifter om benets/fotens avvikande position.

Sedan:

2. Vad som aldrig blev besvarat

Trots dessa uppgifter har ingen dokumenterad CT-torsionsanalys/3D-CT av hela benets rotationsaxel genomförts för att bekräfta eller utesluta en mekanisk/biomekanisk rotationsfelställning.

Och sedan den viktigaste meningen:

Jag begär inte att IVO ska utgå från att jag har en rotationsfelställning. Jag begär att IVO granskar om vården på ett patientsäkert sätt har utrett och uteslutit en sådan möjlighet innan mina besvär huvudsakligen hänförts till CRPS.

Det är en mycket bättre formulering.

---

CRPS-frågan bör du också formulera på samma sätt

Du behöver inte försöka bevisa: ”Karolinska satte fel diagnos.”

Skriv i stället:

”Jag ifrågasätter inte att CRPS kan ha övervägts som differentialdiagnos. Min invändning gäller att diagnosen enligt min uppfattning användes utan att en konkret mekanisk/biomekanisk frågeställning först hade utretts tillräckligt.”

Och sedan lägger du fram dokumentationen.

Om smärtmottagningen faktiskt har skrivit att deras egen bedömning inte gav stöd för CRPS, är det mycket relevant att bifoga eller hänvisa till den journalanteckningen.

Då har du inte bara din egen uppfattning.

Du har:

Karolinska: CRPS-diagnos/bedömning
Smärtmottagningen: dokumentation som inte stödjer CRPS
Din journal: objektiva ortopediska fynd
Ingen torsions-/rotationsutredning: enligt vad du hittills har hittat.

Det är den konkreta motsättningen som ska visas.

---

Och du behöver inte ha ”motbeviset”

Det här är kanske det viktigaste jag vill säga till dig:

Du behöver inte själv bevisa att mekaniken är fel för att kunna klaga på att den inte utretts.

Det är två helt olika påståenden:

Påstående 1

”Min protes är felroterad.”

→ Det kräver undersökning och bevis.

Påstående 2

”Det fanns tillräckliga omständigheter för att en mekanisk/biomekanisk orsak borde ha övervägts och utretts, men jag har inte fått den utredningen.”

→ Det är en fråga om vårdens diagnostiska handläggning.

Det är påstående 2 du bör bygga IVO-anmälan kring.

IVO uppger själv att deras klagomålsprövning bland annat handlar om huruvida vården varit lämplig ur patientsäkerhetssynpunkt och följt de lagar och regler som gäller för hälso- och sjukvården. (IVO.se)

---

En annan sak: om IVO säger ”vi utreder inte”

Det betyder inte automatiskt att din sak är medicinskt avfärdad.

IVO:s utredningsskyldighet är begränsad. IVO skriver uttryckligen att myndigheten inte utreder alla klagomål och att bland annat bestående skada eller väsentligt ökat vårdbehov är sådant som kan göra att ett klagomål omfattas av utredningsskyldigheten. (IVO.se)

Dessutom kan information som IVO inte utreder ändå användas i myndighetens riskanalys och framtida tillsyn. (IVO.se)

Så din anmälan bör inte bara säga:”Läkaren vägrar CT.” Den bör beskriva patientsäkerhetsproblemet: ”En potentiellt behandlingsbar mekanisk/biomekanisk orsak till en omfattande och kvarstående funktionsnedsättning har inte kunnat bekräftas eller uteslutas eftersom adekvat diagnostik inte har genomförts, samtidigt som patientens besvär har hänförts till CRPS.”

Det är mycket mer precist.

---

Och journalen kan bli ditt viktigaste verktyg

Om Wedin faktiskt skriver något som står i konflikt med journalens objektiva uppgifter, gör en tvåkolumnstabell:

Journalen dokumenterar	Wedin/annan läkare gör eller skriver
Tibiakondylfraktur med kvarstående felställning	Mekanisk orsak utreds inte
Lateral depression/felställning	Ingen rotationsanalys
Tidigare misstanke om LCL-skada	PS-protes sätts
Uttalad kvarstående funktionsnedsättning	CRPS anges
Smärtmottagningens bedömning ger inte stöd för CRPS	CRPS kvarstår som förklaring
Kliniskt avvikande ben/fotposition	Ingen dokumenterad torsionsanalys
Patienten kan inte belasta benet	Mekanisk orsak fortfarande inte objektivt utesluten

Där börjar ditt ärende bli väldigt konkret.

Och om en journaluppgift är sakligt felaktig eller missvisande finns det dessutom möjlighet att begära rättelse/komplettering; Socialstyrelsen anger att patientens avvikande mening ska dokumenteras när patienten anser en uppgift oriktig eller missvisande. (Socialstyrelsen)

Jag skulle därför inte göra din IVO-anmälan till en kamp om ”CRPS eller inte CRPS”.

Jag skulle göra den till: ”Varför utreddes inte en dokumenterat möjlig mekanisk/biomekanisk förklaring till min mycket stora och bestående funktionsnedsättning innan CRPS användes som förklaring?”

Det är den fråga som går att dokumentera.

Och 3D-CT:n blir då inte ditt krav på att vården ska bevisa att du har rätt. Den blir den undersökning du menar behövs för att bekräfta eller utesluta en konkret differentialdiagnostisk möjlighet. (U tom slučaju, 3D CT snimak ne predstavlja vaš zahtev zdravstvenom sistemu da dokaže da ste u pravu, već postaje pregled koji smatrate neophodnim kako biste potvrdili ili isključili određenu diferencijalno-dijagnostičku mogućnost.)

Det är en viktig skillnad.